En studie av effektiviteten av N-acetylcystein i nyrebeskyttelse etter kardiopulmonal bypass

Bakgrunn:

N-acetylcystein (NAC) er et oralt eller intravenøst ​​middel som fyller på glutation som igjen muliggjør dannelsen av glutationperoksidase, et viktig enzym i nedbrytningskaskaden av reaktive frie oksygenradikaler. NAC har vist seg å redusere tilbakevendende hjertehendelser i forbindelse med iskemisk skade, og bidra til å forhindre progresjon av nyresvikt hos pasienter med kronisk nyresvikt utsatt for nefrotoksisk fargestoff for radiografiske studier. Kardiopulmonal bypass (CPB) har vist seg å være nefrotoksisk som kan være gjennom produksjon av frie oksygenradikaler produsert som en konsekvens av: en systemisk inflammatorisk respons på pumpen, nyrehyperfusjon og tap av pulserende strømning til nyrene under CPB. Nyredysfunksjon etter hjertekirurgi kan føre til kort- eller langtidsdialyse og en økning i dødelighet. NAC kan derfor være et ideelt middel for å bevare nyrefunksjonen hos de pasientene som trenger eksponering for CPB og har høy risiko for å utvikle postoperativ nyredysfunksjon. Hypotesen som ble testet i denne studien er at IV NAC kan minimere postoperativ nyredysfunksjon påført av eksponering for kardiopulmonal bypasskrets.

Mål:

Denne studien vil svare på spørsmålet om perioperativt intravenøst ​​N-Acetylcystein (NAC) vil være effektivt for å redusere postoperativ nyredysfunksjon målt ved en endring av peak kreatinin fra baseline-verdier større enn eller lik 50μmol/L mellom placebo- og NAC-grupper hos voksne, elektive pasienter med høy risiko for nyreinsuffisiens etter eksponering for kardiopulmonal bypass (CPB). Denne studien er en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind studie som tar for seg følgende mål:

1. For å avgjøre om intravenøs N-acetylcystein (NAC) er effektiv for å redusere nyredysfunksjon etter kardiopulmonal bypass.

Det antas at IV NAC vil gi nyrebeskyttelse og kan være et effektivt profylaktisk alternativ for pasienter med høy risiko for postoperativ nyresvikt etter eksponering for CPB, og unngå den påfølgende høye dødeligheten forbundet med dette.

Studere design:

Denne studien vil bestå av en enkeltsenter, randomisert, stratifisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av intraoperativ bruk av placebo eller IV N-acetylcystein (n=104 pasienter).

Studiepopulasjon:

Inkluderer pasienter med preoperativ nyredysfunksjon (serumkreatininnivå 140 μmol/L eller høyere eller en beregnet glomerulær filtrasjonshastighet på 50 ml/min eller mindre), eller en risikofaktorscore for postoperativ nyredysfunksjon som summerer seg til 6 eller mer basert på følgende skala:

Poengrisikofaktor:

3 planlagt gjentatt hjertekirurgi 3 planlagt ventilkirurgi 2 alder over 69 ved operasjonen 2 kjent diabetiker (type I eller II) 2 kongestiv hjertesvikt 2 behandlet hypertensjon 2 kronisk obstruktiv lungesykdom 2 preoperativt slag

1 venstre ventrikkelfunksjon -grad 3 eller 4 (sett på ekko eller angiogram)

1 New York Heart Association klasse 3 eller 4

Ekskluderingskriterier:

Pasienten deltar i en annen studie

• Pasienten har mottatt NAC de siste 48 timene.
• Pasienten har allergi mot N-acetylcystein.
• Pasient planlagt for off-pump kirurgi eller en ekstrakardial prosedyre (perikardiektomi osv.)
• Pasienten trenger akutt kirurgi
• Pasienten er planlagt for en prosedyre som involverer sirkulasjonsstans.
• Pasienten trenger kronisk dialyse (peritoneal eller hemodialyse)
• Pasienten kan ikke gi informert samtykke (demens, snakker ikke engelsk osv.)
• Pasienten har nylig hatt kreft (i de siste fem årene) eller ubehandlet kreft

Randomisering:

Pasienter vil bli randomisert til enten placebo eller IV NAC (én til én tildeling). Det vil være fire lag. De fire lagene består av hovedavdelingene av isolert CABG-kirurgi og klaffekirurgi og underavdelingene for pasienter med kun risikofaktor og pasienter med preoperativ nyresvikt. Pasientene vil bli randomisert til hvert av disse tre lagene ved hjelp av en permutert-blokk-randomisering med blokkstørrelser på 4. Randomiseringsnummeret vil bli oppbevart av apotekpersonell og være tilgjengelig for avblinding i tilfelle av nødstilfeller som vil inkludere anafylaksi, hypotensjon (gjennomsnittlig bp mindre enn 60 mmHg), og leversvikt. Blindingen vil bli bevart ettersom IV NAC og placebo vil bli dispensert i identiske IV-oppløsningsposer som ikke kan skilles fra hverandre.

Innblanding:

Pasienter vil bli randomisert til å motta enten NAC (150 mg/kg bolus over 15 minutter etter induksjon og 50 mg/kg/time infusjon under kardiopulmonal bypass) eller placebo (samme mengde saltvann både for bolus og infusjon).

Vi har også gitt standard retningslinjer foreslått i perioperativ behandling av disse pasientene når det gjelder nyrebeskyttelse, inkludert bruk av ko-intervensjoner som IV væskebehandling, pulserende CPB og bruk av vasopressorer for å opprettholde tilstrekkelig perfusjonstrykk både under og etter CPB .

Blinding:

Pasientene og omsorgspersonene vil bli blindet for behandlingsgruppen da placebo vil være identisk med IV NAC i utseende. Forskningspersonellet som samler inn data vil også bli blindet. Apotekpersonellet vil være de eneste som kjenner til behandlingsoppdragene. Blinding vil ikke bli brutt med unntak av nødsituasjoner som skissert ovenfor. Hjertekirurgen og anestesilege vil bli spurt om de tror at pasienten deres bruker studiemedisin for å sikre at blindingen er bevart.

Intensjon om å behandle:

Studien vil inkludere de pasientene som ikke tolererer NAC og ikke får full NAC-dose på grunn av uønskede hendelser i en intensjon om å behandle. Disse pasientene som ikke har full manøver vil derfor inkluderes i den endelige analysen.

Utfall:

Det primære resultatet som vil bli sammenlignet mellom NAC- og placebogruppene vil være økningen i serumkreatinin fra preoperativ baseline-nivå etter eksponering for CPB. De sekundære resultatene vil inkludere glomerulær filtrasjonshastighet (som beregnet av serumkreatinin og demografiske variabler samt serumcystatin C), blodurea-nitrogen, tidlig dialyse (in-hospital), in-hospital mortalitet, postoperativt myokardinfarkt (MI), topp troponin, hjerneslag og postoperativt laveffektsyndrom. Bivirkninger som hypotensjon, anafylaksi og endring av koagulasjonsparametere vil bli dokumentert.

Implikasjon av potensielle resultater:

Hvis denne studien viser nyrebeskyttelse med IV NAC, kan den brukes som et effektivt profylaktisk alternativ for pasienter med høy risiko for postoperativ nyresvikt og den påfølgende høye dødeligheten forbundet med dette.