Examen du graphique des résultats du traitement de la bactériémie à S. aureus

Le traitement de l'infection bactériémique (infection associée à des hémocultures positives) due à Staphylococcus aureus est devenu de plus en plus problématique en raison de la prévalence croissante de souches résistantes aux antibiotiques bêta-lactamines (appelées Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, SARM). Environ 70 % des souches hospitalières de S. aureus sont des SARM et, au cours des 4 dernières années, l'incidence de SARM dans les infections communautaires est passée à environ 50 % ; ces données sont assez représentatives de ce qui se voit ailleurs aux États-Unis et dans d'autres parties du monde.

Les infections bactériémiques à SARM sont très problématiques pour au moins deux raisons : (1) elles sont graves, avec une morbidité importante et un taux de mortalité d'environ 25 % chez les adultes d'âge moyen, les principaux patients de notre système ; et (2) l'antibiothérapie disponible est sous-optimale.

À l'ère pré-MRSA (avant 1982 aux États-Unis), le traitement de l'infection bactériémique à S. aureus avec un antibiotique bêta-lactamine tel que la nafcilline produisait une guérison microbiologique uniforme (Musher DM, McKenzie SO : Infections dues à Staphylococcus aureus. Médecine 56:383-409, 1977). Cela signifie qu'en l'absence d'un foyer d'infection non traité nécessitant une ablation chirurgicale (comme un abcès du myocarde), les antibiotiques ont rapidement stérilisé la circulation sanguine. Cela ne signifie pas que personne n'est mort; les décès dus aux complications de l'infection sont restés fréquents. Mais, à l'autopsie, il n'y avait généralement aucune preuve d'infection active. Une littérature abondante a examiné la question de savoir si la gentamicine devait être ajoutée à la nafcilline pour traiter ce type de maladie (revue critique dans DM, Verner EF : Traitement des infections dues à Staphylococcus aureus. Dans Les Staphylocoques, Ed. par J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, pp.407-419, 1986). La gentamicine a produit un effet bactéricide synergique contre S. aureus in vitro et dans des modèles animaux. Chez l'homme, l'ajout de gentamicine a été associé à une stérilisation plus rapide de la circulation sanguine, mais un traitement prolongé à la gentamicine a également été associé à une néphrotoxicité.

En revanche, à l'ère du SARM, le traitement à la vancomycine est associé à la persistance de la bactériémie (hémocultures positives) et à la mort par infection active. Les chercheurs ont récemment participé à une étude observationnelle prospective qui a documenté l'association entre le traitement à la vancomycine, les hémocultures positives persistantes et la persistance de l'infection active pendant le traitement de la bactériémie à S. aureus avec la vancomycine (Chang F-Y, McDonald BB, Peacock, Jr. JE, Musher DM, et al. Bactériémie à Staphylococcus aureus : récidive et impact du traitement antibiotique dans une étude prospective multicentrique. Médecine 82 : 333-339, 2003).

Il semble y avoir une corrélation très étroite entre le résultat du traitement d'une infection grave à S. aureus et l'activité bactéricide de l'antibiotique traitant in vitro en utilisant des techniques conventionnelles (Musher DM, Verner EF : Traitement des infections dues à Staphylococcus aureus. Dans Les Staphylocoques, Ed. par J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, pp.407-419, 1986). Nous avons récemment montré que l'ajout de faibles concentrations de gentamicine à la vancomycine entraînait une activité bactéricide synergique importante contre le SARM (Shelburne SA, Musher DM, Hulten K, Ceasar H, Lu MY, Bhaila I, Hamill RJ. Élimination in vitro de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline associé à la communauté avec des combinaisons de médicaments. Agents antimicrobiens Chemother 48:4016-9, 2004).

Sur la base en partie de l'analogie de la nafcilline pour le traitement de l'infection à S. aureus sensible à la méthicilline, et en partie d'études in vitro telles que la nôtre (citées ci-dessus), certains médecins ajoutent régulièrement de la gentamicine à la vancomycine pour traiter l'infection à SARM. D'autres, sans même le support in vitro, ajoutent de la rifampicine soit à la place de la gentamicine, soit avec de la gentamicine. Il n'y a pas d'études cliniques pour soutenir ou réfuter l'un de ces usages cliniquement motivés.

Ainsi, à l'heure actuelle, environ un tiers des patients atteints de bactériémie à SARM au VAMC sont traités avec de la vacomycine plus de la gentamicine, et les deux tiers reçoivent de la vancomycine seule ; certains dans chaque groupe reçoivent de la rifampicine. La décision d'ajouter de la gentamicine est prise au hasard, reflétant généralement l'interprétation de la littérature par le médecin traitant et/ou les résidents.

Notre proposition consiste simplement à examiner systématiquement les dossiers des deux dernières années afin de relier le traitement de l'infection bactériémique à SARM aux résultats.