Revisão do gráfico do resultado do tratamento para bacteremia por S. aureus

O tratamento da infecção bacterêmica (infecção associada a hemoculturas positivas) devido ao Staphylococcus aureus tornou-se cada vez mais problemático como resultado do aumento da prevalência de cepas resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos (o chamado Staphylococcus aureus resistente à meticilina, MRSA). Cerca de 70% das cepas de S. aureus relacionadas a hospitais são MRSA e, nos últimos 4 anos, a incidência de MRSA em infecções adquiridas na comunidade aumentou para cerca de 50%; esses dados são bastante representativos do que está sendo visto em outros lugares nos Estados Unidos e em outras partes do mundo.

As infecções bacterêmicas por MRSA são altamente problemáticas por pelo menos dois motivos: (1) são graves, com morbidade substancial e uma taxa de mortalidade de cerca de 25% em adultos de meia-idade, os principais pacientes em nosso sistema; e (2) a terapia antibiótica disponível está abaixo do ideal.

Na era pré-MRSA (antes de 1982 nos Estados Unidos), o tratamento da infecção bacterêmica por S. aureus com um antibiótico beta-lactâmico, como a nafcilina, produziu uma cura microbiológica uniforme (Musher DM, McKenzie SO: Infections due to Staphylococcus aureus. Medicine 56:383-409, 1977). Isso significa que, na ausência de um foco de infecção não tratado que exigisse remoção cirúrgica (como um abscesso no miocárdio), os antibióticos esterilizavam rapidamente a corrente sanguínea. Isso não significa que ninguém morreu; as mortes por complicações da infecção permaneceram comuns. Mas, na autópsia, geralmente não havia evidência de infecção ativa. Extensa literatura examinou a questão de saber se a gentamicina deve ser adicionada à nafcilina para tratar esse tipo de doença (revisado criticamente em DM, Verner EF: Treatment of Infections due to Staphylococcus aureus. IN The Staphylococci, Ed. por J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, Nova York, pp.407-419, 1986). A gentamicina produziu um efeito bactericida sinérgico contra S. aureus in vitro e em modelos animais. Em humanos, a adição de gentamicina foi associada a uma esterilização mais rápida da corrente sanguínea, mas a terapia prolongada com gentamicina também foi associada a nefrotoxicidade.

Em contraste, na era MRSA, o tratamento com vancomicina está associado à persistência de bacteremia (hemoculturas positivas) e morte por infecção ativa. Os investigadores participaram recentemente de um estudo observacional prospectivo que documentou a associação entre tratamento com vancomicina, hemoculturas persistentemente positivas e persistência de infecção ativa durante o tratamento de bacteremia por S. aureus com vancomicina (Chang F-Y, McDonald BB, Peacock, Jr. JE, Musher DM, e outros. Bacteremia por Staphylococcus aureus: recorrência e impacto do tratamento com antibióticos em um estudo multicêntrico prospectivo. Medicine 82:333-339, 2003).

Parece haver uma correlação muito próxima entre o resultado do tratamento para infecção grave por S. aureus e a atividade bactericida do antibiótico de tratamento in vitro usando técnicas convencionais (Musher DM, Verner EF: Tratamento de infecções devido a Staphylococcus aureus. IN The Staphylococci, Ed. por J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, Nova York, pp.407-419, 1986). Recentemente, mostramos que a adição de baixas concentrações de gentamicina à vancomicina levou a uma atividade bactericida sinérgica substancial contra MRSA (Shelburne SA, Musher DM, Hulten K, Ceasar H, Lu MY, Bhaila I, Hamill RJ. Morte in vitro de Staphylococcus aureus resistente à meticilina associado à comunidade com combinações de drogas. Antimicrob Agents Chemother 48:4016-9, 2004).

Com base em parte na analogia da nafcilina para tratar a infecção por S. aureus suscetível à meticilina e em parte em estudos in vitro como o nosso (citado acima), alguns médicos adicionam regularmente gentamicina à vancomicina para tratar a infecção por MRSA. Outros, mesmo sem suporte in vitro, adicionam rifampicina no lugar da gentamicina ou junto com a gentamicina. Não há estudos clínicos para apoiar ou refutar qualquer um desses usos clinicamente motivados.

Assim, atualmente, cerca de um terço dos pacientes com bacteremia por MRSA no VAMC são tratados com vacomicina mais gentamicina, e dois terços recebem apenas vancomicina; alguns em cada grupo recebem rifampicina. A decisão de adicionar gentamicina é feita de forma aleatória, geralmente refletindo a interpretação da literatura pelo médico assistente e/ou pelos residentes.

Nossa proposta é simplesmente revisar sistematicamente os registros dos últimos dois anos para relacionar o tratamento da infecção bacterêmica por MRSA ao resultado.