Efficacité du traitement par la daltéparine comme intervention dans les pertes de grossesse récurrentes

Les pertes de grossesse récurrentes (RPL) sont un problème de santé courant avec trois pertes ou plus affectant 1 à 2 % et deux pertes ou plus affectant jusqu'à 5 % des femmes en âge de procréer (Brenner 2003).

Plusieurs étiologies ont été identifiées ou sont en cours de discussion pour jouer un rôle dans la RPL, notamment les translocations et inversions chromosomiques, les altérations anatomiques de l'utérus, les anomalies endocrinologiques, les maladies auto-immunes infectieuses, le tabagisme et la consommation d'alcool, l'exposition à des facteurs environnementaux ainsi que la coagulation et les troubles immunorégulateurs. défauts (Pandey 2005, Lee 2000). Environ 30 à 40 % des cas de RPL restent inexpliqués après une analyse gynécologique, hormonale et caryotypique standard (Rey 2000).

Comme indiqué par Pandey et al (Pandey 2005), une implantation réussie pendant la grossesse nécessite un équilibre équilibré entre la coagulation, la fibrinolyse et le remodelage vasculaire par le processus d'angiogenèse afin d'éviter une accumulation excessive de fibrine dans les vaisseaux placentaires et les espaces intervilleux (Buchholz 2003). Cependant, la thrombose des vaisseaux déciduaux serait l'une des principales causes de RPL (Arias 1998) et pourrait s'expliquer par une thrombose excessive des vaisseaux placentaires, un infarctus placentaire et une insuffisance utéroplacentaire secondaire.

Les pertes de grossesse récurrentes sont une complication bien décrite du syndrome des anticorps antiphospholipides et on pense qu'elles sont associées à une thrombose des vaisseaux placentaires, souvent avec des signes d'infarctus placentaire. Plus récemment, des anomalies thrombophiliques héréditaires ont été liées à la RPL et à d'autres complications obstétricales. Au moins 16 études cas-témoins ont trouvé une prévalence élevée du facteur V Leiden (FVL) chez les femmes avec RPL inexpliqué (jusqu'à 30 %) par rapport à 1 % à 10 % des sujets témoins avec des rapports de cotes allant de 2 à 5 (Presse et al. 2002). De même, d'autres facteurs de risque thrombophiles, notamment le facteur II G20210A, l'hyperhomocystéinémie, les déficits en protéine C, en protéine S et en antithrombine ont également été associés à la RPL (Sanson 1996 ; Brenner 1999).

Une méta-analyse de Rey et al. (Rey 2003) comprenant 31 études cas-témoins, de cohorte et transversales, a montré une association entre la thrombophilie et la perte fœtale, bien que l'ampleur varie selon le type de perte fœtale et le type de thrombophilie.

Bien que la plupart des pertes de grossesse surviennent au cours du premier trimestre, les femmes atteintes de thrombophilie courent un risque accru de perte de grossesse au cours des deuxième et troisième trimestres. Un certain nombre d'études ont révélé que les porteuses de FVL ont un risque significativement plus élevé de fausse couche tardive que de fausse couche au début du premier trimestre (Sarig 2002; Meinardi 1999). Une explication possible est que les pertes de grossesse tardives peuvent refléter une thrombose des vaisseaux placentaires. Cependant, la majorité des pertes de grossesse chez les femmes atteintes de thrombophilie surviennent encore au cours du premier trimestre (Sarig 2002; Younis 2000). Les mécanismes responsables de l'association de la thrombophilie héréditaire avec la RPL n'ont pas été entièrement élucidés. Les études pathologiques des placentas obtenus à partir de gestations terminées par une perte fœtale révèlent des changements thrombotiques et des infarctus. Ceux-ci peuvent être observés au niveau des vaisseaux maternels dans 50 à 90 % des placentas de femmes mort-nées (Gris 1999 ; Many 2001). Cependant, ces changements peuvent également être trouvés chez une proportion significative de femmes atteintes de RPL sans thrombophilie (Gris 1999; Martinelli 2000). Élever la possibilité de facteurs de risque prothrombotiques gestationnels encore indéterminés, soit au niveau des vaisseaux fœtaux, soit au niveau des vaisseaux maternels. Un rôle pour la thrombose fœtoplacentaire a été suggéré par des études démontrant une association entre le génotype du facteur V chez les fœtus avortés et l'infarctus placentaire. Cependant, les découvertes de modifications thrombotiques du côté maternel et l'efficacité des HBPM, qui ne traversent pas le placenta, dans la prévention de la perte fœtale sont à l'appui de cette dernière. Les données émergentes sur le traitement des femmes atteintes de thrombophilie héréditaire et de perte de grossesse sont pour la plupart non contrôlées et incluent de petites séries de patientes traitées principalement par HBPM. Les avantages potentiels de l'HBPM par rapport à l'héparine non fractionnée sont un rapport antithrombotique plus élevé, ce qui signifie moins de saignements pour un meilleur effet antithrombotique, une demi-vie plus longue avec un besoin potentiel d'une seule injection par jour, un volume injecté plus petit et moins de thrombocytopénie induite par l'héparine. Ces avantages sont particulièrement intéressants pour une prophylaxie prolongée tout au long de la grossesse et du post-partum. Une récente étude collaborative a démontré l'innocuité de l'utilisation d'HBPM pendant 486 gestations (Sanson 1999). Un résultat positif a été rapporté dans 83/93 (89 %) grossesses chez les femmes ayant perdu leur grossesse à répétition et dans les 28 gestations chez les femmes atteintes de prééclampsie lors d'une grossesse précédente.

Étant donné que de nouvelles anomalies prothrombotiques héréditaires et acquises sont actuellement à l'étude, les cliniciens abordent souvent la question de la prophylaxie chez les femmes atteintes de RPL qui n'ont pas de défaut thrombophilique spécifique. Les résultats encourageants présentés ci-dessus laissent s'élever la pratique clinique de la thérapie HBPM sans preuves prouvées chez les femmes sans troubles thrombophiles. Pour donner la base d'une thérapie rationnelle, cette question devrait être résolue par cet essai prospectif randomisé.