Efficacia della terapia con Dalteparina come intervento nell'aborto ricorrente

La perdita ricorrente di gravidanza (RPL) è un problema di salute comune con tre o più perdite che colpiscono l'1-2% e due o più perdite che colpiscono fino al 5% delle donne in età riproduttiva (Brenner 2003).

Diverse eziologie sono state identificate o sono in discussione per svolgere un ruolo nella RPL, tra cui traslocazioni e inversioni cromosomiche, alterazioni anatomiche dell'utero, anomalie endocrinologiche, malattie autoimmuni, infezione, fumo e consumo di alcol, esposizione a fattori ambientali, nonché coagulazione e immunoregolazione difetti (Pandey 2005, Lee 2000). Circa il 30-40% dei casi di RPL rimane inspiegabile dopo le normali analisi ginecologiche, ormonali e del cariotipo (Rey 2000).

Come affermato da Pandey et al (Pandey 2005), un impianto di successo durante la gravidanza richiede un equilibrio equilibrato tra coagulazione, fibrinolisi e rimodellamento vascolare mediante il processo di angiogenesi al fine di evitare l'accumulo eccessivo di fibrina nei vasi placentari e negli spazi intervilli (Buchholz 2003). Tuttavia, la trombosi nei vasi deciduali è segnalata come una delle principali cause di RPL (Arias 1998) e potrebbe essere spiegata da un'eccessiva trombosi dei vasi placentari, infarto placentare e insufficienza uteroplacentare secondaria.

L'aborto ricorrente è una complicanza ben descritta della sindrome da anticorpi antifosfolipidi e si ritiene che sia associata a trombosi dei vasi placentari, spesso con evidenza di infarto placentare. Più recentemente, le anomalie trombofile ereditarie sono state collegate alla RPL e ad altre complicanze ostetriche. Almeno 16 studi caso-controllo hanno rilevato un'elevata prevalenza del fattore V di Leiden (FVL) nelle donne con RPL inspiegabile (fino al 30%) rispetto all'1-10% dei soggetti di controllo con odds ratio compresi tra 2 e 5 (Press et al. al.2002). Allo stesso modo, anche altri fattori di rischio trombofilico tra cui il fattore II G20210A, l'iperomocisteinemia, la proteina C, la proteina S e le carenze di antitrombina sono stati associati a RPL (Sanson 1996; Brenner 1999).

Una meta-analisi di Rey et al. (Rey 2003) inclusi 31 studi caso controllo, di coorte e trasversali, hanno mostrato un'associazione tra trombofilia e perdita fetale, sebbene l'entità vari a seconda del tipo di perdita fetale e del tipo di trombofilia.

Sebbene la maggior parte degli aborti si verifichi nel primo trimestre, le donne con trombofilia hanno un rischio maggiore di aborto nel secondo e terzo trimestre. Un certo numero di studi ha scoperto che i portatori di FVL hanno un rischio significativamente più elevato di aborto tardivo rispetto a quello prematuro del primo trimestre (Sarig 2002; Meinardi 1999). Una possibile spiegazione è che le perdite tardive della gravidanza possono riflettere la trombosi dei vasi placentari. Tuttavia, la maggior parte delle interruzioni di gravidanza nelle donne con trombofilia si verificano ancora nel primo trimestre (Sarig 2002; Younis 2000). I meccanismi responsabili dell'associazione della trombofilia ereditaria con RPL non sono stati completamente chiariti. Gli studi patologici delle placente ottenute da gestazioni terminate dalla perdita del feto rivelano alterazioni trombotiche e infarti. Questi possono essere osservati a livello dei vasi materni nel 50-90% delle placente di donne con parto morto (Gris 1999; Many 2001). Tuttavia, questi cambiamenti possono essere trovati anche in una percentuale significativa di donne con RPL senza trombofilia (Gris 1999; Martinelli 2000). Aumentare la possibilità di fattori di rischio protrombotico gestazionale ancora indeterminati sia a livello dei vasi fetali che dei vasi materni. Un ruolo per la trombosi fetoplacentare è stato suggerito da studi che dimostrano un'associazione tra il genotipo del fattore V nei feti abortiti e l'infarto placentare. Tuttavia, i risultati dei cambiamenti trombotici dal lato materno e l'efficacia delle LMWH, che non attraversano la placenta, nel prevenire la perdita del feto sono a sostegno di quest'ultimo. I dati emergenti sulla terapia delle donne con trombofilia ereditaria e perdita di gravidanza sono per lo più non controllati e includono piccole serie di pazienti trattate principalmente con LMWH. I potenziali vantaggi dell'LMWH rispetto all'eparina non frazionata sono un rapporto antitrombotico più elevato, che significa meno sanguinamento per un migliore effetto antitrombotico, emivita più lunga con una potenziale necessità di una sola iniezione al giorno, minore volume iniettato e minore trombocitopenia indotta dall'eparina. Questi vantaggi sono particolarmente allettanti per la profilassi prolungata durante la gravidanza e il periodo postpartum. Un recente studio collaborativo ha dimostrato la sicurezza dell'uso di LMWH durante 486 gestazioni (Sanson 1999). L'esito positivo è stato riportato in 83/93 (89%) gestazioni in donne con aborti ricorrenti e in tutte le 28 gestazioni in donne con preeclampsia in gravidanza precedente.

Poiché sono attualmente oggetto di indagine nuove anomalie protrombotiche ereditarie e acquisite, i medici spesso affrontano la questione della profilassi nelle donne con RPL che non presentano uno specifico difetto trombofilico. I risultati incoraggianti presentati sopra fanno sorgere la pratica clinica della terapia con EBPM senza prove comprovate in donne senza disordini trombofilici. Per fornire le basi per una terapia razionale, a questa domanda dovrebbe rispondere questo studio prospettico randomizzato.