Effets de la spironolactone en dialyse

Matériels et méthodes : sera menée une étude interventionnelle, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo. La série sera constituée de patients âgés d'au moins 18 ans, atteints d'insuffisance rénale chronique stade V sous dialyse et ayant une pression artérielle moyenne résidentielle supérieure à 135 x 85 mm Hg avec une masse ventriculaire gauche indexée pour la taille à la puissance 2,7 supérieure à 51 g/ m2,7. Ce protocole suit les directives de la résolution 196/96 du Conseil national de la santé du Brésil et est approuvé par le Comité d'éthique de la Faculté de médecine de Botucatu - Protocole UNESP (CEP 3439-2010).

Tous les patients donneront leur consentement éclairé par écrit. Les critères d'exclusion seront les suivants : antécédents ou signes d'angor ou d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire périphérique, hyperkaliémie, maladie valvulaire, fibrillation auriculaire, anémie (hémoglobine

Groupes : les patients seront divisés au hasard en deux groupes : les groupes médicament actif et placebo. Un groupe recevra de la spironolactone et l'autre un placebo de la spironolactone. Il est important de noter que la thérapie placebo est uniquement de la spironolactone et non d'autres médicaments anti-hypertenseurs, de sorte que les patients ne seront en aucun cas privés du bénéfice établi dans la littérature qui est la réduction de la pression artérielle. Les assistants médicaux inscrits seront libres de prescrire tout médicament antihypertenseur, à l'exception du médicament à l'étude. Dans le groupe de traitement actif, la dose employée sera de 25 mg tous les deux jours et titrée à 25 mg par jour en fonction du potassium. Les patients dont le potassium est compris entre 5,5 et 5,9 mmol/L verront leur spironolactone réduite à 25 mg tous les deux jours s'ils utilisent 25 mg par jour ou s'ils n'augmentent pas la dose. Ces patients reçoivent des soins pharmaceutiques et des conseils nutritionnels selon la routine de l'unité.

Le groupe placebo recevra un placebo avec le même protocole. Ces patients bénéficient également d'une prise en charge pharmaceutique et d'un accompagnement nutritionnel, au-delà de tout traitement antihypertenseur classique. La forme pharmaceutique du placebo sera constituée de dioxyde de silicium colloïdal, d'amidon de maïs, de lactose monohydraté, de cellulose microcristalline et de stéarate de magnésium, excipients inertes selon la littérature de référence. La forme pharmaceutique du médicament actif sera constituée de spironolactone 25 mg et des autres composants du placebo.

Les tests de laboratoire seront effectués en routine dans notre unité de dialyse, qui suit les règles de fonctionnement de l'hémodialyse établies par le ministère brésilien de la Santé, comme suit : des échantillons de sang sont prélevés immédiatement avant le début de l'hémodialyse pour l'hématologie de routine (globules rouges, numération plaquettaire des globules blancs) et biochimiques (urée, créatinine, potassium, calcium, phosphore, transaminase glutamique-pyruvique et gaz du sang veineux) mensuellement. Se tiendra trimestriellement l'hémoglobine glycosylée pour les diabétiques, les protéines totales et les fractions, la phosphatase alcaline, la transferrine, le fer sérique, la ferritine, la protéine C-réactive, l'hormone parathyroïdienne et les taux de lipides, le dosage de l'acide urique est semestriel et celui de l'aluminium sera annuel. La mesure de la rénine plasmatique, de l'aldostérone, de l'angiotensine II et de l'ouabaín aura lieu au temps zéro et après 52 semaines. Les prélèvements d'urine en 24 heures seront obtenus pour la mesure de la clairance de l'urée résiduelle et le calcul de l'apparition de l'azote protéique au cours des semaines 0, 26 et 52. Seront prélevés mensuellement des échantillons d'urine après dialyse pour la détermination de la clairance fractionnelle de l'urée (dose de dialyse) qui sera déterminée par la formule de Daugirdas (1995). Avant de prélever des échantillons pour la mesure de la rénine plasmatique, le patient doit être 2 h en décubitus dorsal (stabilisation du sérum et standardisation de l'interprétation des résultats).

Des échantillons de sang pour la détermination du potassium seront prélevés chaque semaine au cours des quatre premières semaines, tous les quinze jours au cours du deuxième mois et par la suite auront lieu des dosages mensuels. Tous les médicaments antihypertenseurs seront maintenus et titrés selon les besoins des patients pour atteindre la cible de 135x85 mm Hg dans la surveillance de la pression artérielle à domicile. Critères de suspension du traitement : les patients sont retirés du protocole s'ils développent une hyperkaliémie sévère, définie comme une concentration sérique de potassium égale ou supérieure à 6,5 mmol/L dans une mesure isolée ou répétée égale ou supérieure à 6,0 mmol/L. Chaque décès sera analysé par un comité indépendant et en cas de différence statistique de la mortalité du médicament actif par rapport au placebo, les travaux seront suspendus immédiatement.

Échocardiographie : La procédure d'échocardiographie sera réalisée selon une technique préalablement normalisée. Les données suivantes sont enregistrées : fréquence cardiaque, pressions systolique et diastolique obtenues lors de l'examen, dimensions systolique et diastolique de l'épaisseur de la paroi postérieure du ventricule gauche et du septum, dimensions internes de l'oreillette gauche et de l'aorte, volume d'éjection systolique, temps d'éjection de la vitesse maximale du flux mitral VG (E), vitesse maximale de remplissage auriculaire (A), temps de décélération de l'onde E ; pente de la rampe de décélération de l'onde E et temps de relaxation isovolumique. Ces données seront utilisées pour calculer l'épaisseur relative du ventricule gauche, le diamètre de l'oreillette gauche/aortique, l'indice de masse ventriculaire gauche, la masse ventriculaire gauche, le raccourcissement fractionnaire du diamètre ventriculaire, le stress télésystolique méridien, l'indice de débit cardiaque, la fréquence cardiaque , travail d'AVC ventriculaire gauche.

Surveillance de la pression artérielle à domicile : sera réalisée avec un équipement validé par le BHS et l'AAMI (Omron modèle HEM 781 INT). Les patients recevront des conseils pour effectuer trois mesures le matin au réveil et à jeun et trois mesures au coucher pendant une semaine exemptant le samedi et le dimanche. Les mesures seront entreprises avec le patient assis, le dos soutenu, le bras au niveau du cœur, l'avant-bras en décubitus dorsal. Utilisera le membre supérieur qui a montré la mesure de pression artérielle la plus élevée au cabinet, sauf si le patient a un accès vasculaire dans l'un des bras qui nécessitera de prendre les mesures dans le bras controlatéral. Il sera demandé au patient de ne pas effectuer de mesures sur une autre personne avec le même appareil. Après une semaine, le patient ramènera l'appareil et la mémoire de l'appareil sera analysée. Sera prise comme valeur représentative de la pression artérielle moyenne à domicile de toutes les mesures valides, à l'exception du premier jour.

La vitesse de l'onde de pouls, la pression artérielle centrale et l'indice d'augmentation seront effectués par tonométrie par aplanation. Le patient doit être à jeun le jour de l'examen et restera au repos pendant cinq minutes avant le début. L'analyse du PWV aura lieu simultanément avec la vérification de la pression artérielle. Commence la lecture avec le placement de l'avant-bras sans fistule artério-veineuse sur l'équipement de support, la palpation de l'artère radiale et applique le capteur tonomètre. La forme d'onde centrale correspondante est générée par l'utilisation d'une fonction de transfert validée (SphygmoCor, AtCor Medical, Sydney, Australie). Seront collectées des impulsions d'ondes pendant 10 secondes au moins deux fois, qui seront enregistrées directement sur un ordinateur portable. Après au moins 20 formes d'onde enregistrées, la moyenne des périphériques, ainsi que leur centrale correspondante, ainsi qu'une moyenne des mesures de pression systolique, diastolique et pulsée.

Analyse statistique : La taille de l'échantillon de 24 patients dans chaque groupe (groupes médicament actif et groupe placebo) est suffisante pour détecter une différence de 15 g/m2 d'indice de masse ventriculaire gauche avec un écart type des différences estimées à 23 g/m2, une puissance statistique de 0,8. et P