Účinky spironolaktonu při dialýze

Materiály a metody: bude provedena intervenční, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Série se bude skládat z pacientů ve věku alespoň 18 let, kteří trpí chronickým onemocněním ledvin stadia V na dialýze a mají průměrný domácí krevní tlak vyšší než 135 x 85 mm Hg s hmotností levé komory indexovanou pro výšku na mocninu 2,7 vyšší než 51 g/ m2,7. Tento protokol se řídí pokyny rezoluce 196/96 Brazilské národní zdravotní rady a je schválen Etickou komisí Lékařské fakulty Botucatu – protokol UNESP (CEP 3439-2010).

Všichni pacienti dají informovaný souhlas písemně. Kritéria vyloučení budou následující: anamnéza nebo důkaz anginy pectoris nebo infarktu myokardu, srdeční selhání, onemocnění periferních cév, hyperkalémie, onemocnění chlopní, fibrilace síní, anémie (hemoglobin

Skupiny: Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin: skupiny s aktivním lékem a skupiny s placebem. Jedna skupina dostane spironolakton a druhá placebo spironolakton. Je důležité poznamenat, že placebo terapie je pouze spironolaktonem a nikoli jinými antihypertenzivy, takže pacienti nebudou v žádném případě ochuzeni o benefit stanovený v literatuře, kterým je snížení krevního tlaku. Zapsaní lékaři budou moci volně předepisovat jakoukoli antihypertenzní medikaci kromě studovaného léku. Ve skupině s aktivní léčbou bude použitá dávka 25 mg každý druhý den a titrovaná na 25 mg denně podle draslíku. Pacienti s draslíkem mezi 5,5 a 5,9 mmol/l budou mít každý druhý den snížený spironolakton na 25 mg, pokud budou užívat 25 mg denně nebo nebudou dávku zvyšovat. Tito pacienti dostávají farmaceutickou péči a nutriční poradenství podle rutiny jednotky.

Skupina s placebem dostane placebo se stejným protokolem. Tito pacienti také dostávají farmaceutickou péči a nutriční poradenství nad rámec jakékoli konvenční antihypertenzní léčby. Farmaceutická forma placeba se bude skládat z koloidního oxidu křemičitého, kukuřičného škrobu, monohydrátu laktózy, mikrokrystalické celulózy a stearátu hořečnatého, inertních pomocných látek podle referenční literatury. Léková forma aktivního léčiva se bude skládat ze spironolaktonu 25 mg a dalších složek placeba.

Laboratorní testy budou prováděny rutinně na našem dialyzačním oddělení, které se řídí pravidly provozu hemodialýzy stanovenými brazilským ministerstvem zdravotnictví, a to následovně: odběry krve jsou bezprostředně před zahájením hemodialýzy pro rutinní hematologii (červené krvinky, krevních destiček počet bílých krvinek) a biochemické (močovina, kreatinin, draslík, vápník, fosfor, glutamát-pyruvtransamináza a venózní krevní plyn) měsíčně. Bude se konat čtvrtletně glykosylovaný hemoglobin pro diabetiky, celkové proteiny a frakce, alkalická fosfatáza, transferin, sérové ​​železo, feritin, C-reaktivní protein, parathormon a hladiny lipidů, dávkování kyseliny močové je každých šest měsíců a hliníku bude roční. Měření plazmatického reninu, aldosteronu, angiotenzinu II a ouabainu bude probíhat v čase nula a po 52 týdnech. Sběr moči za 24 hodin bude získán pro měření zbytkové clearance močoviny a výpočet výskytu proteinového dusíku v týdnech 0, 26 a 52. Budou odebírány měsíčně vzorky moči po dialýze pro stanovení frakční clearance močoviny (dialyzační dávka), která bude stanovena podle Daugirdasova vzorce (1995). Před odběrem vzorků pro měření plazmatického reninu by měl být pacient 2 hodiny v poloze na zádech (stabilizace séra a standardizace interpretace výsledků).

Krevní vzorky pro stanovení draslíku budou odebírány v prvních čtyřech týdnech týdně, druhý měsíc jednou za čtrnáct dní a poté se budou provádět měsíční dávky. Všechny antihypertenzní léky budou udržovány a titrovány podle potřeb pacientů k dosažení cíle 135 x 85 mm Hg v rezidenčním monitorování krevního tlaku. Kritéria pro suspenzní terapii: pacienti jsou vyřazeni z protokolu, pokud se u nich rozvine těžká hyperkalémie, definovaná jako jedna koncentrace draslíku v séru rovna nebo vyšší než 6,5 mmol/l v izolovaných nebo opakovaných měřeních rovných nebo vyšších než 6,0 mmol/l. Každé úmrtí bude analyzováno nezávislou komisí a v případě statistického rozdílu v úmrtnosti aktivního léku oproti placebu bude práce okamžitě pozastavena.

Echokardiografie: Postup echokardiografie bude proveden podle dříve standardizované techniky. Zaznamenávají se následující údaje: srdeční frekvence, systolický a diastolický tlak získaný při vyšetření, systolický a diastolický rozměr tloušťky zadní stěny levé komory a přepážky, vnitřní rozměry levé síně a aorty, tepový objem, ejekční čas vrcholové rychlosti mitrálního toku LK (E), špičková rychlost plnění síní (A), doba zpomalení vlny E; sklon zpomalovací rampy E vlny a izovolumická relaxační doba. Tyto údaje budou použity k výpočtu relativní tloušťky levé komory, průměru levé síně/aorty, indexu hmotnosti levé komory, hmoty levé komory, frakčního zkrácení průměru komory, napětí na konci systoly meridiánu, indexu srdečního výdeje, srdeční frekvence , mrtvice levé komory práce.

Domácí monitorování krevního tlaku: bude prováděno pomocí zařízení validovaného BHS a AAMI (Omron model HEM 781 INT). Pacienti dostanou pokyny, aby provedli tři měření ráno po probuzení a nalačno a tři měření před spaním během týdne s výjimkou soboty a neděle. Opatření budou prováděna s pacientem vsedě, podepřenou zády, paží v úrovni srdce, předloktí v poloze na zádech. Použije horní končetinu, která vykazovala nejvyšší naměřený krevní tlak v ordinaci, kromě případů, kdy má pacient cévní přístup v jedné z paží, což bude vyžadovat měření v kontralaterální paži. Pacient bude poučen, aby neprováděl měření jiné osoby pomocí stejného přístroje. Po jednom týdnu pacient přinese jednotku zpět a paměť zařízení bude analyzována. Bude brána jako reprezentativní hodnota průměrného domácího krevního tlaku ze všech platných měření, kromě prvního dne.

Rychlost pulzní vlny, centrální arteriální krevní tlak a augmentační index budou provedeny aplanační tonometrií. Pacient by měl být v den zkoušky nalačno a před začátkem by měl zůstat pět minut v klidu. Analýza PWV bude probíhat současně s kontrolou krevního tlaku. Odečet začíná umístěním předloktí bez arteriovenózní píštěle na podpůrné zařízení, palpací do a. radialis a aplikací senzoru tonometru. Odpovídající centrální křivka je generována použitím ověřené přenosové funkce (SphygmoCor, AtCor Medical, Sydney, Austrálie). Vlny budou shromažďovány minimálně dvakrát po dobu 10 sekund, které budou zaznamenány přímo na notebook. Po minimálně 20 zaznamenaných křivkách průměr periferního, stejně jako jim odpovídající centrální, a také průměr měření systolického, diastolického a pulzního tlaku.

Statistická analýza: Velikost vzorku 24 pacientů v každé skupině (skupiny s aktivním lékem a placebo) je dostatečná k detekci rozdílu 15 g/m2 v indexu hmoty levé komory se směrodatnou odchylkou rozdílů odhadovaných v 23 g/m2, statistická síla 0,8 a p