Chimiothérapie de consolidation/chimio-radiothérapie concomitante pour le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) inopérable de stade III

Le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) est la principale cause de mortalité liée au cancer aux États-Unis (1). Environ 22 % des patients diagnostiqués avec un NSCLC ont une maladie localement avancée ou de stade III au moment du diagnostic (2). La survie à 5 ans pour le cancer du poumon de stade III est de 23 %, ce qui est bien inférieur à la survie dans les cancers du sein et du côlon de stade similaire (2). La norme de soins actuelle pour le NSCLC de stade III inopérable est la chimio-radiothérapie concomitante, comme l'a établi une étude (Southwestern Oncology Group) SWOG 9019 (3). La chirurgie après une chimio-radiothérapie concomitante a été évaluée dans un vaste essai clinique de phase III chez des patients atteints d'une maladie de stade III (N2) qui n'a montré aucune amélioration de la survie globale après la chirurgie par rapport à la chimio-radiothérapie concomitante seule.(4). Ces deux études ont démontré que le site le plus courant de rechute du cancer chez les patients atteints d'une maladie de stade III était la métastase à distance, 65 % (3) et 57 % (4) respectivement.

Ces observations ont conduit à l'idée que peut-être l'administration d'une chimiothérapie supplémentaire après une chimio-radiothérapie concomitante définitive pourrait prévenir une rechute à distance dans le NSCLC de stade III.

Cette idée a été évaluée dans une étude de phase II SWOG S9504 dans laquelle des patients atteints de NSCLC de stade III ont été traités par chimio-radiothérapie concomitante suivie de 4 cycles de consolidation au docétaxel (5). Quatre cycles de consolidation au docétaxel ont montré une amélioration impressionnante de la médiane de survie globale (SG) à 26 mois.

Cette idée de consolidation au docétaxel a ensuite été évaluée dans un vaste essai de phase III dans lequel des patients inopérables avec un NSCLC de stade III après avoir reçu une chimio-radiothérapie concomitante ont été randomisés pour une consolidation au docétaxel par rapport à l'observation (6). Cependant, cette étude n'a montré aucune amélioration de la SG entre le bras docétaxel et le bras observation. De nombreux patients du bras docétaxel ont développé une pneumonie et une neutropénie fébrile.

La sélection histologique de la chimiothérapie est désormais la norme pour le NSCLC métastatique de stade IV. Un grand essai de phase III randomisé en Europe a montré qu'une combinaison de cisplatine et de pemetrexed est plus efficace chez les patients présentant une histologie non squameuse et qu'une combinaison de cisplatine et de gemcitabine a montré une efficacité chez les patients présentant une histologie épidermoïde (7). Récemment, le pemetrexed d'entretien a été évalué dans le CBNPC avancé et a montré une amélioration de la SSP et de la SG chez les patients présentant une histologie non squameuse (8). De même, la gemcitabine d'entretien a également été évaluée dans un vaste essai clinique de phase III après une chimiothérapie initiale avec du cisplatine et de la gemcitabine (9).

Étant donné que la plupart des patients atteints d'un NSCLC de stade III inopérable développent des métastases à distance après une chimio-radiothérapie concomitante définitive, il est clairement nécessaire d'administrer un traitement complémentaire à ces patients. La consolidation du docétaxel ne s'est pas avérée efficace comme indiqué ci-dessus. Peut-être que l'adaptation de la chimiothérapie en fonction de l'histologie peut entraîner une amélioration de la SSP et de la SG chez ces patients.

Sur la base de cette hypothèse, les chercheurs ont l'intention de mener une étude pilote de phase II sur la chimiothérapie de consolidation basée sur l'histologie chez des patients atteints d'un NSCLC de stade III inopérable après une chimio-radiothérapie concomitante. Les patients atteints d'un CBNPC de stade III inopérable seraient traités par chimio-radiothérapie standard concomitante, puis ceux présentant une histologie non squameuse se verraient proposer 4 cycles de consolidation au pemetrexed et ceux présentant une histologie squameuse 4 cycles de consolidation à la gemcitabine.