Konsolideringskemoterapi/Samtidig kemostrålbehandling för icke-småcellig lungcancer i stadium III (NSCLC)

Icke-småcellig lungcancer (NSCLC) är den främsta orsaken till cancerrelaterad dödlighet i USA (1). Cirka 22 % av patienterna som diagnostiserats med NSCLC har lokalt avancerad eller stadium III sjukdom vid tidpunkten för diagnosen (2). 5 års överlevnad för lungcancer i stadium III är 23 %, vilket är mycket mindre än överlevnaden i liknande stadium av bröst- och tjocktarmscancer (2). Nuvarande standard för vård för inoperabel stadium III NSCLC är samtidig kemo-radioterapi som fastställts av en studie (Southwestern Oncology Group) SWOG 9019 (3). Kirurgi efter samtidig kemoradioterapi har utvärderats i en stor klinisk fas III-studie på patienter med sjukdom i stadium III (N2), som inte visade någon förbättring av den totala överlevnaden från kirurgi jämfört med enbart samtidig kemoradioterapi.(4). Dessa två studier visade att det vanligaste stället för canceråterfall hos patienter med sjukdom i stadium III var fjärrmetastaser, 65 % (3) respektive 57 % (4).

Dessa observationer har lett till tanken att eventuellt ge ytterligare kemoterapi efter definitiv samtidig kemo-strålbehandling kan förhindra avlägsna återfall i stadium III NSCLC.

Denna idé utvärderades i en fas II-studie SWOG S9504 där patienter med stadium III NSCLC behandlades med samtidig kemoradioterapi följt av 4 cykler av docetaxelkonsolidering (5). Fyra cykler av docetaxelkonsolidering visade en imponerande förbättring av medianöverlevnad (OS) till 26 månader.

Denna idé om konsolidering av docetaxel utvärderades därefter i en stor fas III-studie där patienter med inoperabel stadium III NSCLC efter att ha fått samtidig kemoradioterapi randomiserades till docetaxelkonsolidering kontra observation (6). Denna studie visade dock ingen förbättring av OS mellan docetaxelarmen och observationsarmen. Många patienter i docetaxelarmen utvecklade pneumonit och febril neutropeni.

Histologibaserat urval av kemoterapi är nu standard för stadium IV metastatisk NSCLC. En stor randomiserad fas III-studie från Europa visade att en kombination av cisplatin och pemetrexed är effektivare hos patienter med icke-skivepitelhistologi och en kombination av cisplatin och gemcitabin visade effekt hos patienter med skivepitelhistologi (7). Nyligen underhåll Pemetrexed utvärderades vid avancerad NSCLC och visade förbättring i PFS och OS hos patienter med icke-skivepitelhistologi (8). Gemcitabin för underhåll har också utvärderats i stora kliniska fas III-studier efter initial kemoterapi med cisplatin och gemcitabin (9).

Eftersom de flesta patienter med inoperabel stadium III NSCLC utvecklar fjärrmetastaser efter definitiv samtidig kemo-strålbehandling, finns det uppenbarligen ett behov av att ge ytterligare behandling för dessa patienter. Docetaxel-konsolidering har inte visat sig vara framgångsrik enligt ovan. Kanske kan skräddarsydd kemoterapi enligt histologi resultera i förbättring av PFS och OS hos dessa patienter.

Baserat på denna hypotes avser forskarna att göra en pilotfas II-studie av histologibaserad konsolideringskemoterapi hos patienter med inoperabel stadium III NSCLC efter samtidig kemo-radioterapi. Patienter med inoperabel stadium III NSCLC skulle behandlas med standard samtidig kemo-radioterapi och därefter skulle de med icke-skivepitelhistologi erbjudas 4 cykler av konsolidering pemetrexed och de med skivepitelhistologi 4 cykler av konsolidering med gemcitabin.