Validation de différentes stratégies d'évaluation des risques dans l'embolie pulmonaire normotensive

Une stratification du risque chez les patients hémodynamiquement stables atteints d'embolie pulmonaire aiguë (EP) est jugée nécessaire pour guider la prise en charge des patients. La dysfonction ventriculaire droite (RVD), identifiée par échocardiographie ou angio-tomodensitométrie (TDM), et les biomarqueurs cardiaques sont des facteurs de risque bien connus d'événements indésirables chez les patients normotendus atteints d'EP. Cependant, aucun d'entre eux, en tant que critère pronostique unique, n'a une valeur prédictive positive (VPP) suffisante pour les événements indésirables liés à l'EP pour guider les décisions thérapeutiques. L'essai PEITHO a montré que, chez les patients normotendus atteints de RVD et de troponine cardiaque anormale, les décès ou la décompensation hémodynamique sont survenus significativement moins chez ceux traités par ténectéplase plus héparine que chez ceux qui ont reçu héparine plus placebo. Cependant, le risque d'hémorragie majeure et d'accident vasculaire cérébral était significativement augmenté dans le groupe tecneplase. Ces résultats ont été obtenus dans un groupe de patients avec un taux absolu d'événements indésirables liés à l'EP d'environ 6 %. Si la même réduction relative du risque de résultats liés à l'EP observé dans l'essai PEITHO pouvait être obtenue dans un groupe de patients présentant un risque absolu plus élevé d'événements liés à l'EP, cela pourrait modifier le rapport risque/bénéfice du traitement de reperfusion primaire chez PE. Dans le but d'améliorer la VPP des événements indésirables liés à l'EP chez les patients normotendus, plusieurs scores combinant plusieurs facteurs de risque ont été publiés. De plus, un algorithme de stratification du risque des patients atteints d'EP a été proposé par la société européenne de cardiologie. Aucun de ces scores, sauf un, n'a fait l'objet d'une validation externe et prospective. Objectif de l'étude L'objectif de cette étude est de valider de manière externe et prospective la VPP pour les événements indésirables liés à l'EP du score de Bova, du score FAST modifié et de l'algorithme ESC dans une large cohorte multicentrique.

Méthodes. Il s'agira d'une étude multicentrique, prospective et observationnelle. Les patients consécutifs âgés de 18 ans ou plus présentant une EP et une stabilité hémodynamique (c'est-à-dire une PAS de 90 mm Hg ou plus) seront évalués dans le cadre de la pratique clinique habituelle. Cette étude ne dicte pas les interventions diagnostiques ni n'affecte les décisions cliniques ou thérapeutiques des centres participants. Pour chaque patient, des informations anonymes seront collectées sur l'indice simplifié de gravité de l'embolie pulmonaire (sPESI), la DRV sur l'échocardiographie et la tomodensitométrie, la troponine I, les taux de lactates dans le sang artériel et la présence de syncope lors de la présentation. La RVD sera diagnostiquée avec l'échocardiographie en présence de l'un des éléments suivants : diamètre télédiastolique ventriculaire droit (RVEDD) > 30 mm (vue parasternale grand axe ou petit axe), diamètre télédiastolique ventriculaire droit/gauche (RVEDD) /LVEDD) > 0,9 (vue apicale ou sous-costale 4 cavités), hypokinésie de la paroi libre du ventricule droit depuis n'importe quelle vue, vitesse systolique tricuspide > 2,6 m/s depuis la vue apicale ou sous-costale 4-CH, vue parasternale petit axe. Le diagnostic de DRV avec le CT nécessitera un rapport de diamètre VD/VG supérieur à 1,0 sur les images CT axiales. Le test de troponine cardiaque sera considéré comme positif en cas de niveaux de troponine supérieurs à ceux du seuil du fabricant. Le lactate plasmatique sera évalué dans des échantillons de sang artériel. Des valeurs ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL) seront considérées comme anormales. Cette évaluation devrait idéalement être complétée dans les 6 heures suivant l'admission à l'hôpital. Le résultat principal de l'étude sera les événements indésirables liés à l'EP dans les 30 jours suivant l'admission à l'hôpital. Dans une analyse de sensibilité, nous explorerons le même résultat à 7 jours. Les événements indésirables liés à l'EP seront définis comme : un décès ou un collapsus hémodynamique lié à l'EP. L'EP sera considérée comme la cause du décès s'il existe une documentation objective ou en cas de décès inexpliqué et d'EP non exclu avec certitude. Le collapsus hémodynamique sera défini comme l'une des conditions suivantes : PAS < 90 mmHg nécessitant l'administration de catécholamines ; ventilation mécanique; réanimation cardiopulmonaire.

Les critères de jugement secondaires d'intérêt seront la mortalité toutes causes confondues à 30 jours ; décès lié à l'EP à 30 jours ; récidive d'EP symptomatique confirmée ; durée d'hospitalisation des patients à risque faible et intermédiaire-faible par rapport aux patients à risque intermédiaire-élevé. L'EP récurrente sera confirmée soit par la présence d'un nouveau défaut de remplissage intraluminal, soit par un nouveau défaut de scanner de perfusion impliquant > 75% d'un segment pulmonaire. Les événements indésirables liés à l'EP, l'EP récurrente et la mortalité toutes causes confondues doivent être évalués, pour chaque centre participant, par un médecin non impliqué dans l'étude.

Analyse statistique Les trois niveaux du score de Bova seront dichotomisés (risque faible et intermédiaire-faible contre risque intermédiaire-élevé). Une analyse de la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) sera effectuée pour déterminer l'aire sous la courbe (AUC) des scores (points absolus) en ce qui concerne les résultats de l'étude. La performance pronostique des scores sera évaluée par le calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive (VPP) et de la valeur prédictive négative (VPN), et des rapports de vraisemblance positifs et négatifs.

Taille de l'échantillon Sur la base d'études antérieures, une taille d'échantillon d'environ 500 patients devrait suffire aux fins de l'étude. Après les 300 premiers patients, une analyse intermédiaire sera effectuée pour établir plus précisément le nombre de patients nécessaires.