Validação de Diferentes Estratégias de Avaliação de Risco em Embolia Pulmonar Normotensa

Uma estratificação de risco em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​com embolia pulmonar aguda (EP) é considerada necessária para orientar o manejo do paciente. A disfunção ventricular direita (DVD), identificada por ecocardiografia ou angiotomografia computadorizada (TC), e biomarcadores cardíacos são fatores de risco bem reconhecidos para eventos adversos em pacientes normotensos com EP. No entanto, nenhum deles, como único critério prognóstico, tem um valor preditivo positivo (VPP) suficiente para eventos adversos relacionados à EP para orientar as decisões terapêuticas. O estudo PEITHO mostrou que, em pacientes normotensos com RVD e troponina cardíaca anormal, morte ou descompensação hemodinâmica ocorreram significativamente menos naqueles tratados com tenecteplase mais heparina do que naqueles que receberam heparina mais placebo. No entanto, o risco de hemorragia grave e acidente vascular cerebral aumentou significativamente no grupo da tecneplase. Esses resultados foram obtidos em um grupo de pacientes com uma taxa absoluta de eventos adversos relacionados à EP de cerca de 6%. Se a mesma redução relativa no risco de desfechos relacionados à EP observada no estudo PEITHO pudesse ser alcançada em um grupo de pacientes com um risco absoluto mais alto de eventos relacionados à EP, isso poderia alterar a relação risco/benefício da terapia de reperfusão primária em EDUCAÇAO FISICA. Com o objetivo de melhorar o VPP para eventos adversos relacionados à EP em pacientes normotensos, vários escores que combinam múltiplos fatores de risco foram publicados. Além disso, um algoritmo para a estratificação de risco de pacientes com EP foi proposto pela Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum desses escores, exceto um, passou por validação externa e prospectiva. Objetivo do estudo O objetivo deste estudo é validar externamente e prospectivamente o VPP para eventos adversos relacionados à EP do escore Bova, escore FAST modificado e algoritmo ESC em uma grande coorte multicêntrica.

Métodos. Este será um estudo multicêntrico, prospectivo e observacional. Pacientes consecutivos com 18 anos ou mais com EP e estabilidade hemodinâmica (ou seja, PAS de 90 mm Hg ou mais) serão avaliados como parte da prática clínica usual. Este estudo não dita intervenções diagnósticas nem afeta as decisões clínicas ou terapêuticas dos centros participantes. Para cada paciente, serão coletadas informações anônimas sobre o Índice simplificado de gravidade da embolia pulmonar (sPESI), RVD na ecocardiografia e na TC, troponina I, níveis de lactato no sangue arterial e presença de síncope na apresentação. A DVR será diagnosticada com a ecocardiografia na presença de um dos seguintes: Diâmetro diastólico final do ventrículo direito (DVED) > 30 mm (paraesternal eixo longo ou eixo curto), Diâmetro diastólico final do ventrículo direito/esquerdo (DVED /LVEDD) >0,9 (visão apical ou subcostal de 4 câmaras), hipocinesia da parede livre do ventrículo direito de qualquer visão, velocidade sistólica tricúspide > 2,6 m/s da visão apical ou subcostal 4-CH, visão paraesternal de eixo curto. O diagnóstico de RVD com a TC exigirá uma relação de diâmetro RV/VE maior que 1,0 nas imagens axiais da TC. O teste de troponina cardíaca será considerado positivo no caso de níveis de troponina superiores ao limite do fabricante. O lactato plasmático será avaliado em amostras de sangue arterial. Valores ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL) serão considerados anormais. Esta avaliação deve ser idealmente concluída dentro de 6 horas a partir da admissão hospitalar. O desfecho primário do estudo serão eventos adversos relacionados à EP dentro de 30 dias a partir da admissão hospitalar. Em uma análise de sensibilidade, exploraremos o mesmo resultado em 7 dias. Os eventos adversos relacionados à EP serão definidos como: morte relacionada à EP ou colapso hemodinâmico. EP será considerada a causa da morte se houver documentação objetiva ou em caso de morte inexplicada e EP não descartada com segurança. O colapso hemodinâmico será definido como uma das seguintes condições: PAS < 90 mmHg necessitando administração de catecolaminas; ventilação mecânica; ressuscitação cardiopulmonar.

Os desfechos secundários de interesse serão mortalidade por todas as causas em 30 dias; óbito relacionado à EP em 30 dias; recorrência de PE sintomática confirmada; duração da hospitalização em pacientes com risco baixo e intermediário-baixo em comparação com pacientes com risco intermediário-alto. A EP recorrente será confirmada pela presença de um novo defeito de enchimento intraluminal ou por um novo defeito de varredura de perfusão envolvendo > 75% de um segmento pulmonar. Eventos adversos relacionados à EP, EP recorrente e mortalidade por todas as causas devem ser avaliados, para cada centro participante, por um médico não envolvido no estudo.

Análise estatística Os três níveis do escore Bova serão dicotomizados (risco baixo e intermediário-baixo versus risco intermediário-alto). A análise da curva característica de operação do receptor (ROC) será realizada para determinar a área sob a curva (AUC) das pontuações (pontos absolutos) em relação aos resultados do estudo. O desempenho prognóstico dos escores será avaliado pelo cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) e razões de verossimilhança positiva e negativa.

Tamanho da amostra Com base em estudos anteriores, um tamanho de amostra de cerca de 500 pacientes deve ser adequado para o propósito do estudo. Após os primeiros 300 pacientes, uma análise intermediária será realizada para estabelecer com mais precisão o número de pacientes necessários.