Hyperglycémie induite par le stress dans les traumatismes (SIHG)

Un contrôle intensif de la glycémie est vital pour le pronostic et la préservation d'un état physiologique normal chez les patients traumatisés. Les effets aigus d'un traumatisme grave, d'une infection et d'une intervention chirurgicale entraînent un stress métabolique remarquable sur le corps humain. L'hyperglycémie est une réponse métabolique normale au stress et aux blessures [1]. Indépendamment du mécanisme de blessure impliqué, des changements métaboliques post-traumatiques se produisent en raison du stress en termes d'augmentation de la production de glucose, de diminution de la production d'insuline et de résistance à l'insuline dans les tissus périphériques et conduisent finalement à un état d'hyperglycémie. Une blessure traumatique induit également des changements dans la production d'hormones endogènes et une meilleure utilisation des métabolites qui conduisent généralement à une hyperglycémie liée au stress. La mesure des taux d'HbA1c peut être utilisée comme outil de dépistage pour distinguer le diabète sucré inconnu de l'hyperglycémie induite par le stress (SIH). Les études publiées qui ont évalué l'association entre la présentation de l'hyperglycémie et les pires résultats chez les patients traumatisés ont toutes montré des taux de mortalité et d'infection plus élevés chez les patients présentant une glycémie élevée de 200 mg/dL ou plus [2-5]. Une étude récente a évalué l'effet différentiel du SIH par rapport à l'hyperglycémie diabétique (DH) sur les résultats chez les victimes de traumatismes. Les auteurs ont observé que contrairement à la DH, la SIH est associée à un taux de mortalité après traumatisme plus élevé [4]. Une étude prospective de patients atteints de lésions cérébrales traumatiques graves a démontré que des taux de glucose à l'admission > 11,1 mmol/L étaient associés à une mortalité accrue et à de mauvais résultats neurologiques [6]. Le stress associé à une maladie grave se caractérise par l'activation de médiateurs cellulaires inflammatoires [7]. Au cours de la maladie aiguë, il y a une augmentation de la réponse inflammatoire systémique qui se caractérise par une production accrue de cytokines pro-inflammatoires. Il est important de noter qu'il existe une relation entre la production anormale de cytokines et l'hyperglycémie chez les patients atteints de septicémie sévère, ce qui aggrave la réponse immunitaire, entraînant de mauvais résultats cliniques. Des études récentes suggèrent que l'interleukine-6 ​​(IL-6) est impliquée dans le métabolisme du glucose et l'action de l'insuline. L'IL-6 pro-inflammatoire est normalement libéré lors de l'infection; cependant, il induit une résistance à l'insuline dans les conditions d'hyperglycémie [8]. De plus, les taux d'IL-18 sont significativement élevés chez les patients diabétiques atteints de microalbuminurie par rapport aux patients atteints de normoalbuminurie [9]. Cela pourrait indiquer que certaines interleukines (IL) sont impliquées dans la pathogenèse de SIH. Cependant, la pertinence clinique du SIH observé chez les patients traumatisés reste incertaine. Les études antérieures ont suggéré les implications des cytokines dans le SIH et les résultats après un traumatisme. À ce jour, il existe peu d'informations concernant l'effet de l'hyperglycémie diabétique (occulte ou connue) sur les résultats cliniques après un traumatisme et si ces patients représentent un groupe distinct avec des résultats différents par rapport à ceux avec SIH. Le but de cette étude est d'identifier l'incidence des SIH ainsi que l'hyperglycémie diabétique chez les patients traumatisés et d'étudier l'association entre les niveaux de cytokines pro-inflammatoires et l'hyperglycémie dans la population traumatisée.

Objectif principal:

- Évaluer les résultats de l'hyperglycémie induite par le stress chez les patients présentant une lésion traumatique.

Objectifs secondaires :

• Étudier l'association entre les niveaux de cytokines pro-inflammatoires et le SIH chez les patients traumatisés.
• Identifier l'incidence des SIH et du diabète sucré occulte dans la population traumatisée.

Il s'agit d'une étude prospective qui inclura tous les patients adultes traumatisés qui doivent être hospitalisés et dont le taux de glucose plasmatique aléatoire et l'HbA1C ont été mesurés dans les 5 heures suivant l'admission. Tous les patients traumatisés subiront une évaluation clinique approfondie et une réanimation conformément aux directives ATLS (Advanced Trauma Life Support). La présente étude examinera tous les patients traumatiques présentés à la salle de traumatologie et ceux qui sont disposés à participer et à fournir un consentement éclairé écrit ou consenti par les proches ou utilisé le consentement d'urgence (Exception aux exigences de consentement éclairé pour la recherche d'urgence "Politique # 11026) à prélever du sang pour les investigations seront inclus dans l'étude. Tous les sujets de l'étude seront pris en charge selon les soins standard de l'hôpital. Les enquêteurs accéderont directement à tous les patients adultes ayant subi une blessure traumatique qui seront présentés à la salle de traumatologie et examineront le dossier médical et/ou le dossier médical électronique (DME) pour confirmer l'admissibilité. Habituellement, les patients traumatisés sont inconscients, en état de choc et sont physiquement et mentalement inaptes à communiquer ou à signer leur consentement. Le chirurgien traumatologue expliquera le formulaire de consentement aux représentants légaux des sujets dans une chambre séparée à l'USI ou dans une chambre privée à la clinique.

Les procédures de consentement et de recrutement seront effectuées de manière à ne pas être divulguées à d'autres patients dans la salle de traumatologie ou dans le service. Les informations concernant l'inscription du patient resteront confidentielles et toutes les interactions liées à l'étude avec le représentant légal du sujet/patient se feront dans une pièce isolée dans les services ou dans les cliniques pour maintenir une confidentialité totale. Pour protéger les patients traumatisés graves, un consentement éclairé sera recueilli pour participer à la recherche par un représentant légalement autorisé au nom d'un sujet souffrant de troubles cognitifs. En l'absence de tout représentant légalement autorisé, les enquêteurs utiliseront le consentement d'urgence (Exception aux exigences de consentement éclairé pour la recherche d'urgence » Politique n° 11026).

Les patients qui récupèrent partiellement la cognition seront invités à donner leur consentement et ceux qui ont complètement récupéré leur cognition pour comprendre l'étude se verront demander un consentement éclairé pour continuer à participer. Pour les patients traumatisés inconscients, en état de choc grave et physiquement et mentalement inaptes à communiquer, un représentant légalement autorisé sera identifié avec l'aide des préposés au patient. Expliquer le consentement prendra environ une demi-heure, et si le représentant légal a consenti à autoriser la participation du sujet dans les 5 heures suivant l'admission, il sera inscrit. Étant donné que les investigations de recherche doivent être effectuées pendant les premières heures d'admission, le temps d'attente peut être de 2 à 3 heures maximum après l'admission. Cette étude n'incluait aucune procédure spécifique qui pourrait causer de la détresse aux participants. Et la vie privée du sujet sera spécifiquement prise en compte.

Estimation de la taille de l'échantillon : Il y a un manque d'informations sur l'incidence de l'hyperglycémie induite par le stress chez les patients traumatisés au Qatar. Cependant, la littérature actuelle rapporte que l'incidence de l'hyperglycémie induite par le stress (≥ 200 mg/dl) chez les patients traumatisés varie de 10 % à 17 % pour toutes les admissions en traumatologie [3,4]. Par conséquent, en prenant la fréquence de l'hyperglycémie à 15 % avec une limite de confiance de 5 % et un niveau de confiance de 97 %, un total de 250 patients traumatisés consécutifs doit être inclus dans l'étude. Les enquêteurs visent à atteindre l'objectif de recrutement des sujets dans les 12 mois et cette recherche peut prendre 18 mois pour être achevée.

Échantillons biologiques : L'échantillon de sang pour la recherche (10 ml initialement après le recrutement et 5 ml après 24 et 48 heures d'admission) sera prélevé avec l'examen sanguin de routine.

Pour chaque participant à l'étude, du sang sera prélevé à l'admission pour étudier l'hémoglobine, l'HbA1C, la glycémie, le lactate, le déficit en bases, la troponine T hautement sensible (HsTnT), l'interleukine-6, l'interleukine-18 et la protéine C-réactive hautement sensible. De plus, après 24 et 48 heures d'admission, les taux de glycémie à jeun, l'hémoglobine, le lactate, le déficit en bases, l'interleukine-6, l'interleukine-18 et la protéine C-réactive hautement sensible seront répétés pour tous les patients. L'exposition principale sera l'hyperglycémie, définie comme une glycémie de 200 mg/dL ou plus. Ce niveau de glucose a déjà été utilisé par plusieurs études sur les traumatismes et il s'agit d'un seuil couramment utilisé pour définir l'hyperglycémie. Le diabète sucré sera déterminé par les antécédents du patient et/ou l'HbA1c à l'admission ≥ 6,5 %. Ce niveau d'HbA1c est basé sur les recommandations actuelles pour le diagnostic du diabète sucré de l'American Diabetes Association [10]. Tous les participants à l'étude seront gérés selon les soins standard de l'hôpital.

Les enquêteurs prévoient d'inscrire 250 patients traumatisés consécutifs à inclure dans l'étude de l'hôpital général Hamad, Doha, Qatar (ce nombre de participants sera par centre au cas où il deviendrait une étude multicentrique pour atteindre 750-1000 au total). Le sujet sera dans la recherche jusqu'à sa sortie de l'hôpital ou jusqu'à son décès à l'hôpital et il n'y aura pas de visites de suivi pour la recherche.

Collecte et intégrité des données : pour chaque participant à l'étude, des informations seront collectées concernant les données démographiques (par exemple, l'âge, le sexe, la nationalité), les blessures (par exemple, le mécanisme de la blessure, l'ISS) et les caractéristiques cliniques (par exemple, le séjour à l'hôpital, les jours de soins intensifs et les jours sous assistance respiratoire). Des informations seront recueillies sur les résultats, y compris la mortalité et les complications à l'hôpital (c'est-à-dire la pneumonie, l'insuffisance rénale, la septicémie, le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la défaillance multiviscérale).

Le chercheur principal (PI) fournira des numéros pré-attribués spécifiques à chaque échantillon collecté et seul le PI connaîtra l'identifiant du sujet et tous les autres travailleront avec le numéro uniquement. Cependant, dans le processus de réception et de stockage des échantillons, un personnel technique désigné des services de laboratoire peut avoir accès aux échantillons de sang. L'enquêteur suivra tous les échantillons reçus en attribuant un identifiant de sujet unique pour tous les échantillons de sang et suivra le transport, le traitement et la consommation des échantillons. Chaque échantillon sera correctement étiqueté dans des boîtes cryo à code couleur à -80 °C et sera jeté immédiatement après le test. Seul le PI aura accès aux données codées avec l'identifiant du sujet. Les données anonymisées de la fiche de collecte de données individuelles seront saisies par le coordonnateur de la recherche dans le fichier Excel protégé par un mot de passe.

La participation à cette étude est volontaire et le participant peut être interrompu à tout moment s'il souhaite se retirer. Si le participant souhaite se retirer de l'étude, il doit contacter les principaux investigateurs principaux de l'étude et cette décision n'affectera pas ses soins médicaux. Dans le cas de sujets recrutés par consentement d'urgence, après la guérison du patient, il aura le droit de se retirer volontairement de l'étude à tout moment. Si le patient choisit de se retirer de l'étude, il lui sera demandé l'autorisation d'utiliser ses données jusqu'au moment du retrait. Les données seront collectées jusqu'au moment du retrait. Les données seront collectées jusqu'au moment du retrait. Les données existantes ne seront pas supprimées de la recherche et seront utilisées pour l'analyse en intention de traiter. Cependant, les spécimens seront jetés et aucune autre donnée ne sera générée.

Gestion des données : la feuille de collecte de données sera utilisée pour enregistrer toutes les informations pertinentes des sujets individuels. Les données anonymisées de la fiche de collecte de données individuelles seront saisies par le coordonnateur de la recherche dans le fichier Excel protégé par un mot de passe. Seul le PI aura accès aux données codées avec l'identifiant du sujet. Le membre de l'équipe de recherche désigné par le PI aura accès aux données anonymisées. Les données seront stockées et sécurisées dans un journal de bord/ordinateur sécurisé avec le PI. Des copies papier seront également stockées dans des enveloppes fermées dans des armoires verrouillées dans le bureau de PI. Les données seront conservées pendant une durée de cinq ans puis seront ensuite détruites. Les données seront stockées par le PI principal du Hamad Trauma Center (HTC) de tous les centres participants et aucune donnée ne sera transférée du HTC vers d'autres centres. Cette étude est ouverte aux centres collaboratifs pour être une étude multicentrique.