Hiperglucemia inducida por estrés en trauma (SIHG)

El control intensivo de la glucosa es vital para el pronóstico y la preservación del estado fisiológico normal en pacientes traumatizados. Los efectos agudos de los traumatismos graves, las infecciones y las operaciones quirúrgicas provocan un notable estrés metabólico en el cuerpo humano. La hiperglucemia es una respuesta metabólica normal al estrés y las lesiones [1]. Independientemente del mecanismo de lesión involucrado, se producen cambios metabólicos postraumáticos debido al estrés en términos de aumento de la producción de glucosa, disminución de la producción de insulina y resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y, finalmente, conducen a un estado de hiperglucemia. La lesión traumática también induce cambios en la producción de hormonas endógenas y una mayor utilización de metabolitos que generalmente conducen a hiperglucemia relacionada con el estrés. La medición de los niveles de HbA1c se puede utilizar como una herramienta de detección para discriminar la diabetes mellitus desconocida de la hiperglucemia inducida por estrés (SIH). Los estudios publicados que han evaluado la asociación entre presentar hiperglucemia y peores resultados en pacientes con traumatismos han mostrado consistentemente tasas más altas de mortalidad e infección en pacientes que presentan niveles elevados de glucosa sérica de 200 mg/dl o más [2-5]. Un estudio reciente evaluó el efecto diferencial de SIH en comparación con la hiperglucemia diabética (DH) en los resultados de las víctimas de traumatismos. Los autores observaron que, a diferencia de DH, SIH se asocia con una mayor tasa de mortalidad después de la lesión [4]. Un estudio prospectivo de pacientes con lesión cerebral traumática grave demostró que los niveles de glucosa al ingreso >11,1 mmol/L se asociaron con una mayor mortalidad y malos resultados neurológicos [6]. El estrés asociado con la enfermedad crítica se caracteriza por la activación de mediadores celulares inflamatorios [7]. Durante la enfermedad aguda hay un aumento en la respuesta inflamatoria sistémica que se caracteriza por una mayor producción de citocinas proinflamatorias. Es importante destacar que existe una relación entre la producción anormal de citocinas y la hiperglucemia en pacientes con sepsis grave, lo que agrava la respuesta inmunitaria y conduce a malos resultados clínicos. Estudios recientes sugirieron que la interleucina-6 (IL-6) está involucrada en el metabolismo de la glucosa y la acción de la insulina. La IL-6 proinflamatoria normalmente se libera tras la infección; sin embargo, induce resistencia a la insulina durante condiciones de hiperglucemia [8]. Además, los niveles de IL-18 están significativamente elevados en pacientes diabéticos con microalbuminuria en comparación con pacientes con normoalbuminuria [9]. Esto podría indicar que ciertas interleucinas (IL) están involucradas en la patogénesis de SIH. Sin embargo, la relevancia clínica de la SIH observada en pacientes con trauma sigue sin estar clara. Los estudios anteriores sugirieron las implicaciones de las citoquinas en SIH y los resultados después del trauma. Hasta la fecha, hay poca información sobre el efecto de la hiperglucemia diabética (oculta o conocida) sobre los resultados clínicos después del trauma y si estos pacientes representan un grupo distinto con resultados diferenciales en comparación con aquellos con SIH. El propósito de este estudio es identificar la incidencia de SIH así como la hiperglucemia diabética en pacientes traumatizados e investigar la asociación entre los niveles de citocinas proinflamatorias y la hiperglucemia en la población traumatizada.

Objetivo primario:

- Evaluar los resultados de la hiperglucemia inducida por estrés en pacientes presentados con lesión traumática.

Objetivos secundarios:

• Investigar la asociación entre los niveles de citocinas proinflamatorias y SIH en pacientes traumatizados.
• Identificar la incidencia de SIH y diabetes mellitus oculta en población traumatizada.

Es un estudio prospectivo que incluirá a todos los pacientes adultos con traumatismos que requieran ingreso hospitalario y que hayan sido investigados para determinar el nivel de glucosa en plasma al azar y la medición de HbA1C dentro de las 5 horas posteriores al ingreso. Todos los pacientes traumatizados se someterán a una evaluación clínica exhaustiva y reanimación de acuerdo con las pautas de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS). El presente estudio evaluará a todos los pacientes con lesiones traumáticas que se presenten en la sala de traumatología y aquellos que estén dispuestos a participar y proporcionen un consentimiento informado por escrito o con el consentimiento de los familiares o hayan utilizado el consentimiento de emergencia (Excepción de los requisitos de consentimiento informado para la política de investigación de emergencia n.º 11026) para extracción de sangre para las investigaciones se incluirán en el estudio. Todos los sujetos del estudio serán manejados de acuerdo con la atención estándar del hospital. Los investigadores accederán directamente a todos los pacientes adultos con lesiones traumáticas que se presentarán en la sala de traumatología y revisarán el expediente médico y/o el registro médico electrónico (EMR) para confirmar la elegibilidad. Por lo general, los pacientes traumatizados están inconscientes, en estado de shock y física y mentalmente incapacitados para comunicarse o firmar un consentimiento. El cirujano de trauma explicará el formulario de consentimiento a los representantes legales de los sujetos en una cámara separada en la UCI o en una habitación privada en la clínica.

Los procedimientos de consentimiento y reclutamiento se realizarán de tal manera que no se revele a otros pacientes en la sala de trauma o en la sala. La información relacionada con la inscripción del paciente se mantendrá confidencial y todas las interacciones relacionadas con el estudio con el sujeto/representante legal del paciente se realizarán en habitaciones aisladas en las salas o en las clínicas para mantener la privacidad total. Para salvaguardar a los pacientes con trauma severo, se tomará el consentimiento informado para participar en la investigación por parte de un representante legalmente autorizado en nombre de un sujeto con deterioro cognitivo. En ausencia de cualquier representante legalmente autorizado, los investigadores utilizarán el consentimiento de emergencia (Excepción de los requisitos de consentimiento informado para la investigación de emergencia" Política # 11026).

A los pacientes que recuperen parcialmente la cognición se les pedirá que brinden su asentimiento y a los que recuperaron completamente su cognición para comprender el estudio se les pedirá su consentimiento informado para continuar participando. En el caso de pacientes traumatizados que estén inconscientes, bajo un estado de shock severo y que no estén física y mentalmente aptos para comunicarse, se identificará a un representante legalmente autorizado con la ayuda de los asistentes del paciente. Explicar el consentimiento tomará alrededor de media hora, y si el representante legal consintió en permitir la participación del sujeto dentro de las 5 horas posteriores a la admisión, se lo inscribirá. Dado que las investigaciones de investigación deben realizarse durante las primeras horas de la admisión, el tiempo de espera podría ser de un máximo de 2 a 3 horas posteriores a la admisión. Este estudio no incluyó ningún procedimiento específico que pudiera causar angustia a los participantes. Y se cuidará específicamente la privacidad del sujeto.

Estimación del tamaño de la muestra: falta información sobre la incidencia de la hiperglucemia inducida por el estrés entre los pacientes con traumatismos en Qatar. Sin embargo, la literatura actual informa que la incidencia de hiperglucemia inducida por el estrés (≥200 mg/dl) en pacientes traumatizados oscila entre el 10 % y el 17 % para todos los ingresos por traumatismos [3,4]. Por lo tanto, considerando que la frecuencia de hiperglucemia es del 15 % con un límite de confianza del 5 % y un nivel de confianza del 97 %, es necesario incluir en el estudio un total de 250 pacientes con traumatismos consecutivos. Los investigadores tienen como objetivo completar el objetivo de reclutamiento de sujetos dentro de los 12 meses y esta investigación puede tardar 18 meses en completarse.

Muestras biológicas: la muestra de sangre para investigación (10 ml inicialmente después del reclutamiento y 5 ml después de 24 y 48 horas de ingreso) se extraerá junto con la prueba de sangre de rutina.

Para cada participante del estudio, se extraerá sangre al ingreso para investigar la hemoglobina, la HbA1C, los niveles de glucosa en sangre, el lactato, el déficit de bases, la troponina T de alta sensibilidad (HsTnT), la interleucina-6, la interleucina-18 y la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Además, a las 24 y 48 horas del ingreso se repetirá la glucemia en ayunas, hemoglobina, lactato, déficit de bases, interleucina-6, interleucina-18 y proteína C reactiva de alta sensibilidad a todos los pacientes. La principal exposición será la hiperglucemia, definida como glucosa sérica de 200 mg/dL o más. Este nivel de glucosa ha sido utilizado previamente por varios estudios de trauma, y ​​es un punto de corte comúnmente utilizado para definir la hiperglucemia. La diabetes mellitus estará determinada por la historia del paciente y/o al ingreso HbA1c ≥ 6,5%. Este nivel de HbA1c se basa en las recomendaciones actuales para el diagnóstico de diabetes mellitus de la American Diabetes Association [10]. Todos los participantes del estudio serán manejados de acuerdo con la atención estándar del hospital.

Los investigadores esperan inscribir a 250 pacientes de trauma consecutivos para ser incluidos en el estudio del Hospital General de Hamad, Doha, Qatar (este número de participantes será por centro en caso de que se convierta en un estudio multicéntrico para llegar a 750-1000 en total). El sujeto estará en la investigación hasta que sea dado de alta del hospital o fallezca en el hospital y no habrá visitas de seguimiento para la investigación.

Recopilación e integridad de datos: para cada participante del estudio, se recopilará información sobre datos demográficos (p. ej., edad, sexo, nacionalidad), lesión (es decir, mecanismo de lesión, ISS) y características clínicas (es decir, estadía en el hospital, días en la UCI y días con soporte ventilatorio). Se recopilará información sobre los resultados, incluida la mortalidad y las complicaciones hospitalarias (es decir, neumonía, insuficiencia renal, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda y falla multiorgánica).

El investigador principal (PI) proporcionará números preasignados específicos a cada muestra recolectada y solo el PI conocerá el identificador del sujeto y todos los demás trabajarán solo con el número. Sin embargo, en el proceso de recepción y almacenamiento de muestras, un miembro del personal técnico designado de los servicios de laboratorio puede tener acceso a las muestras de sangre. El investigador hará un seguimiento de todas las muestras recibidas asignando un identificador de sujeto único para todas las muestras de sangre y hará un seguimiento del transporte, el procesamiento y el consumo de muestras. Cada muestra se etiquetará correctamente en cajas criogénicas codificadas por colores a -80 °C y se desechará inmediatamente después de la prueba. Solo el PI tendrá acceso a los datos que han sido codificados con identificador de sujeto. El coordinador de la investigación ingresará los datos desidentificados de la hoja de recolección de datos individuales en el archivo de Excel protegido con contraseña.

La participación en este estudio es voluntaria y el participante puede ser descontinuado en cualquier momento, si él/ella está dispuesto a retirarse. Si el participante está interesado en retirarse del estudio, debe comunicarse con los investigadores principales principales del estudio y esta decisión no afectará su atención médica. En caso de sujetos reclutados por consentimiento de emergencia, después de la recuperación del paciente tendrá derecho a retirarse del estudio en cualquier momento de forma voluntaria. Si el paciente decide retirarse del estudio, se le pedirá permiso para utilizar sus datos hasta el momento de la retirada. Los datos se recogerán hasta el momento de la baja. Los datos se recogerán hasta el momento de la baja. Los datos existentes no se eliminarán de la investigación y se utilizarán para el análisis por intención de tratar. Sin embargo, las muestras se descartarán y no se generarán más datos.

Gestión de datos: la hoja de recopilación de datos se utilizará para registrar toda la información relevante de los sujetos individuales. El coordinador de la investigación ingresará los datos desidentificados de la hoja de recolección de datos individuales en el archivo de Excel protegido con contraseña. Solo el PI tendrá acceso a los datos que han sido codificados con identificador de sujeto. El miembro del equipo de investigación designado por IP tendrá acceso a los datos no identificados. Los datos se almacenarán y asegurarán en el libro de registro/computadora segura con el PI. Las copias impresas también se almacenarán en sobres cerrados en gabinetes cerrados con llave en la oficina de PI. Los datos se conservarán durante un plazo de cinco años y posteriormente serán destruidos. Los datos serán almacenados por el PI principal del Hamad Trauma Center (HTC) de todos los centros participantes y no se transferirán datos de HTC a otros centros. Este estudio está abierto a que los centros colaborativos sean un estudio multicéntrico.