Comparaison de la voie orale par rapport à la voie sous-cutanée de l'administration du méthotrexate dans le psoriasis modéré à sévère

Introduction:

Le méthotrexate est l'un des médicaments systémiques les plus anciens et les plus couramment utilisés pour le traitement du psoriasis.[1] Même avec l'avènement d'autres modalités de traitement comme les rétinoïdes systémiques et les produits biologiques, le méthotrexate reste une modalité populaire pour le traitement du psoriasis en raison de son rapport coût-efficacité, de sa facilité d'administration et de la plus grande expérience des praticiens concernant son utilisation.[2] Malgré une expérience à long terme dans l'utilisation du méthotrexate dans le psoriasis, des preuves solides et un consensus concernant le schéma posologique et la voie d'administration idéaux font toujours défaut.[3] La voie orale du méthotrexate s'est avérée avoir une biodisponibilité imprévisible et non linéaire, en particulier à des doses supérieures à 15 mg/kg.[4] La voie sous-cutanée du méthotrexate, quant à elle, est associée à une biodisponibilité meilleure et plus linéaire à des doses plus élevées.4 Le méthotrexate par voie sous-cutanée est également connu pour sa meilleure tolérance et ses effets secondaires gastro-intestinaux moindres par rapport à la voie orale. [5] Une étude METOP récemment menée, qui était une étude contrôlée randomisée comparant la voie sous-cutanée d'administration de méthotrexate et un placebo dans le contrôle du psoriasis en plaques modéré à sévère, a conclu que le méthotrexate sous-cutané est une modalité efficace et sûre de traitement du psoriasis. L'étude a également suggéré que le rythme et la longévité de la réponse par voie sous-cutanée de l'administration de méthotrexate pourraient être meilleurs que ceux observés avec la voie orale.[6] Une étude rétrospective récente a également conclu que la voie sous-cutanée du méthotrexate est une modalité de traitement efficace chez les patients atteints de psoriasis qui ont échoué au méthotrexate oral.[7] Cette étude sera le premier essai contrôlé randomisé comparant la voie d'administration orale à la voie sous-cutanée du méthotrexate en termes d'efficacité dans la clairance du psoriasis et de profil d'effets secondaires. L'étude aidera à clarifier le dilemme des cliniciens concernant la voie d'administration idéale du méthotrexate dans le psoriasis. Cela renforcera également les preuves concernant les effets indésirables et la tolérabilité de la voie sous-cutanée de l'administration du méthotrexate.

Méthodologie:

Objectif de l'étude : Comparer l'efficacité et le profil d'innocuité de la voie d'administration orale versus sous-cutanée du méthotrexate chez les patients atteints de psoriasis modéré à sévère.

Cette étude sera une intention de traiter un essai contrôlé randomisé en simple aveugle. Les participants seront des patients atteints de psoriasis modéré à sévère répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion. Ils seront répartis au hasard dans les deux bras de traitement au début de l'étude. Les participants d'un bras de traitement recevront du méthotrexate par voie orale tandis que les participants du second bras de traitement recevront du méthotrexate par voie sous-cutanée. Le PASI de base, le pourcentage d'implication de la surface corporelle (BSA) et le DLQI seront calculés pour chaque patient au début de l'étude. Tout traitement systémique sera arrêté pendant une durée d'au moins 5 fois leur demi-vie avant le début du méthotrexate chez chaque patient. Les participants du premier bras de traitement recevront 0,3 mg/kg (jusqu'à un maximum de 25 mg/semaine) de méthotrexate oral hebdomadaire pendant 12 semaines ou l'atteinte du PASI 90, selon la première éventualité, tandis que les patients du deuxième bras de traitement recevront du méthotrexate sous-cutané à 0,3 mg/kg/semaine pendant la même durée. Les participants seront suivis à intervalles réguliers et surveillés de manière adéquate pour les effets indésirables hématologiques, hépatotoxiques et autres à la fois cliniquement et par des investigations de laboratoire conformément aux directives consensuelles du méthotrexate pendant la période de traitement. Le PASI, l'implication de la surface corporelle (BSA) et le DLQI seront évalués à chaque visite de suivi et à la fin des 12 semaines. Le traitement sera diminué au rythme de 5 mg/2 semaines et arrêté après 12 semaines ou l'atteinte du PASI 90, selon la première éventualité. Les participants seront suivis pendant une période de 24 semaines après l'arrêt du méthotrexate pour observer la période sans rechute.

Suivi des effets indésirables :

Les participants seront surveillés pour les effets secondaires documentés du méthotrexate à chaque visite de suivi à travers l'histoire, l'examen clinique et les investigations de laboratoire. La gravité des effets indésirables sera documentée et la décision concernant la poursuite et l'arrêt du traitement sera prise conformément à la volonté et aux directives du participant.

Objectifs principaux

1. Comparer l'efficacité de la voie d'administration orale et sous-cutanée du méthotrexate chez les patients atteints de psoriasis modéré à sévère.
2. Comparer le profil d'innocuité du méthotrexate oral par rapport au méthotrexate sous-cutané.

Objectifs secondaires

1. Comparaison entre les patients des deux bras de traitement en ce qui concerne le temps nécessaire pour atteindre PASI 90 ou PASI 100
2. Comparaison entre les patients des deux bras de traitement en pourcentage de patients ayant atteint le PASI 90 à la fin de la semaine 12 de traitement.
3. Comparaison de l'amélioration du DLQI entre les patients des deux bras de traitement.
4. Comparaison de la période sans rechute après l'arrêt du traitement.

Calendrier du projet:

Dépistage et recrutement des patients : février 2018 à février 2019, traitement et suivi des patients : mars 2018 à août 2018, compilation des données : septembre 2019, analyse statistique et manuscrit : octobre 2019.

Taille de l'échantillon et analyse statistique :

Un total de 100 participants seront recrutés dans l'étude avec 50 participants dans chaque bras de traitement. Un test t pour échantillon indépendant sera utilisé pour comparer les moyennes de groupe en pourcentage de diminution du PASI et le pourcentage de patients développant des effets indésirables. Le test du chi carré sera utilisé pour les variables qualitatives. Une valeur P inférieure à 0,05 sera considérée comme significative.

Justification éthique :

Le consentement éclairé sera obtenu de chaque participant avant le recrutement dans les deux phases de l'étude. Les participants recevront des explications sur les deux volets de l'étude. Les participants auront le droit de se retirer sans avoir à justifier de motifs. Leur refus de participer à l'étude n'influencera en rien leur suivi futur avec l'établissement.

Le méthotrexate est le médicament systémique le plus couramment utilisé à la fois sous ses formes orale et sous-cutanée dans la clinique du psoriasis de l'institution de l'investigateur et l'expérience globale a suggéré qu'il s'agit d'un médicament efficace et sûr. La surveillance des participants sera effectuée selon les directives consensuelles standard du méthotrexate et le traitement sera arrêté si des effets indésirables graves ou intolérables se développent.

Les investigateurs ont également acquis suffisamment d'expérience concernant l'efficacité et l'innocuité de la voie sous-cutanée du méthotrexate, en particulier chez les patients qui ont des problèmes d'observance ou qui ont échoué par voie orale ou qui ont développé des effets indésirables gastro-intestinaux intolérables.

Cette étude sera le premier essai contrôlé randomisé comparant la voie d'administration orale à la voie sous-cutanée du méthotrexate en termes d'efficacité dans la clairance du psoriasis et de profil d'effets secondaires. Cette étude aidera à clarifier le dilemme des cliniciens concernant la voie d'administration idéale du méthotrexate dans le psoriasis en ce qui concerne l'efficacité et la tolérabilité. La voie sous-cutanée d'administration de méthotrexate, si elle s'avère avoir une meilleure efficacité et une meilleure tolérabilité, peut être essayée en premier chez les patients qui échouent ou ne tolèrent pas le méthotrexate oral avant de passer à d'autres modalités comme les rétinoïdes et les produits biologiques. Le méthotrexate sous-cutané étant moins cher que les produits biologiques et les rétinoïdes réduira également le fardeau financier des patients atteints de psoriasis. Le rapport coût-efficacité du méthotrexate sous-cutané sera un avantage majeur pour les pays en développement comme l'Inde, où la plupart des patients n'ont pas les moyens d'acheter des rétinoïdes ou des produits biologiques. La facilité d'administration, la disponibilité et l'accessibilité du méthotrexate sous-cutané sont également meilleures que des modalités telles que les produits biologiques et la photothérapie dans les pays en développement, en particulier dans les régions éloignées.