Jämförelse av oral kontra subkutan administrering av metotrexat vid måttlig till svår psoriasis

Introduktion:

Metotrexat är ett av de äldsta och mest använda systemiska läkemedlen för behandling av psoriasis.[1] Även med tillkomsten av andra behandlingsmetoder som systemiska retinoider och biologiska läkemedel, förblir metotrexat en populär behandlingsmetod för behandling av psoriasis på grund av dess kostnadseffektivitet, enkla administrering och större erfarenhet bland utövare angående dess användning.[2] Trots långvarig erfarenhet av användningen av metotrexat vid psoriasis, saknas fortfarande robusta bevis och konsensus om det ideala doseringsschemat och administreringssättet.[3] Oral administrering av metotrexat har visat sig ha oförutsägbar och icke-linjär biotillgänglighet, särskilt vid doser högre än 15 mg/kg.[4] Subkutan administrering av metotrexat å andra sidan är associerad med bättre och mer linjär biotillgänglighet vid högre doser.4 Metotrexat via subkutan väg har också varit känt för bättre tolerabilitet och mindre gastrointestinala biverkningar jämfört med oral administrering. [5] Nyligen genomförd METOP-studie, som var en randomiserad kontrollerad studie som jämförde subkutan administrering av metotrexat och placebo vid kontroll av måttlig till svår plackpsoriasis, drog slutsatsen att subkutan metotrexat är en effektiv och säker behandlingsmetod för psoriasis. Studien antydde också att takten och livslängden för svar via subkutan administrering av metotrexat kan vara bättre än vad som kan ses med oral administrering.[6] En nyligen genomförd retrospektiv studie drog också slutsatsen att subkutan administrering av metotrexat är en effektiv behandlingsmetod hos patienter med psoriasis som har misslyckats med oral metotrexat.[7] Denna studie kommer att vara den första randomiserade kontrollerade studien som jämför oralt kontra subkutant administreringssätt av metotrexat i dess effektivitet vid eliminering av psoriasis och biverkningsprofil. Studien kommer att hjälpa till att klargöra läkares dilemma angående den ideala administreringsvägen för metotrexat vid psoriasis. Det kommer också att ytterligare stärka bevisen angående de negativa effekterna och toleransen av subkutan administrering av metotrexat.

Metodik:

Syfte med studien: Att jämföra effektiviteten och säkerhetsprofilen för oral kontra subkutan administrering av metotrexat hos patienter med måttlig till svår psoriasis.

Denna studie kommer att vara en avsikt att behandla en enda blindad randomiserad kontrollerad studie. Deltagarna kommer att vara patienter med måttlig till svår psoriasis som uppfyller inklusions- och exkluderingskriterierna. De kommer att fördelas slumpmässigt till de två behandlingsarmarna i början av studien. Deltagare i en behandlingsarm kommer att få metotrexat oralt medan deltagare i den andra behandlingsarmen kommer att få metotrexat subkutant. Baseline-PASI, procentandel av kroppsytans involvering (BSA) och DLQI kommer att beräknas för varje patient i början av studien. All systemisk behandling kommer att avbrytas under minst 5 gånger halveringstiden innan metotrexat påbörjas hos varje patient. Deltagarna i den första behandlingsarmen kommer att få 0,3 mg/kg (upp till ett maximum av 25 mg/vecka) oralt metotrexat per vecka under 12 veckor eller uppnå PASI 90 beroende på vad som inträffar tidigare medan patienterna i den andra behandlingsarmen kommer att få subkutant metotrexat vid 0,3 mg/kg/vecka under samma tid. Deltagarna kommer att följas med jämna mellanrum och övervakas adekvat för hematologiska, hepatotoxiska och andra biverkningar både kliniskt och genom laboratorieundersökningar enligt konsensusriktlinjer för metotrexat under behandlingsperioden. PASI, kroppsyta (BSA) involvering och DLQI kommer att bedömas vid varje uppföljningsbesök och i slutet av 12 veckor. Behandlingen kommer att avta med en hastighet av 5 mg/2 veckor och avbrytas efter 12 veckor eller uppnående av PASI 90 beroende på vilket som inträffar tidigare. Deltagarna kommer att följas upp under en period av 24 veckor efter avslutad metotrexat för att observera den återfallsfria perioden.

Övervakning av negativa effekter:

Deltagarna kommer att övervakas för dokumenterade biverkningar av metotrexat vid varje uppföljningsbesök genom historia, klinisk undersökning och laboratorieundersökningar. Allvaret av biverkningarna kommer att dokumenteras och beslut om fortsatt och avbrytande av behandlingen kommer att fattas enligt deltagarens vilja och riktlinjer.

Primära mål

1. Att jämföra effektiviteten av oral kontra subkutan administrering av metotrexat hos patienter med måttlig till svår psoriasis.
2. För att jämföra säkerhetsprofilen för oralt kontra subkutant metotrexat.

Sekundära mål

1. Jämförelse mellan patienter i båda behandlingsarmarna med avseende på tid för att uppnå PASI 90 eller PASI 100
2. Jämförelse mellan patienter i båda behandlingsarmarna i procent av patienter som uppnår PASI 90 i slutet av vecka 12 av behandlingen.
3. Jämförelse av förbättring av DLQI mellan patienter i båda behandlingsarmarna.
4. Jämförelse av den återfallsfria perioden efter avslutad behandling.

Projekt schema:

Screening och patientrekrytering: februari 2018 till februari 2019, patientbehandling och uppföljning: mars 2018 till augusti 2018, sammanställning av data: september 2019, statistisk analys och manuskript: oktober 2019.

Provstorlek och statistisk analys:

Totalt kommer 100 deltagare att rekryteras i studien med 50 deltagare i varje behandlingsarm. Oberoende -prov t-test kommer att användas för att jämföra gruppmedelvärden i procentuell minskning av PASI och andel patienter som utvecklar biverkningar. Chi-kvadrattest kommer att användas för kvalitativa variabler. P-värde mindre än 0,05 kommer att anses signifikant.

Etisk motivering:

Informerat samtycke kommer att erhållas från varje deltagare före rekrytering i båda faserna av studien. Deltagarna kommer att förklaras om båda delarna av studien. Deltagarna kommer att ha rätt att dra sig ur utan att behöva ange skäl för det. Deras vägran att delta i studien kommer inte att påverka deras framtida uppföljning med institutionen på något sätt.

Metotrexat är det mest använda systemiska läkemedlet både i sin orala och subkutana form på psoriasiskliniken vid utredarens institution och övergripande erfarenhet har visat att det är ett effektivt och säkert läkemedel. Övervakning av deltagarna kommer att göras enligt standardriktlinjer för metotrexatkonsensus och behandlingen kommer att avbrytas om allvarliga eller oacceptabla biverkningar utvecklas.

Utredarna har också samlat tillräcklig erfarenhet av effektiviteten och säkerheten av subkutan administrering av metotrexat, särskilt hos patienter som har problem med följsamheten eller som har misslyckats med oral administrering eller utvecklat oacceptabla gastrointestinala biverkningar.

Denna studie kommer att vara den första randomiserade kontrollerade studien som jämför oralt kontra subkutant administreringssätt av metotrexat i dess effektivitet vid eliminering av psoriasis och biverkningsprofil. Denna studie kommer att hjälpa till att klargöra läkares dilemma angående den ideala administreringsvägen för metotrexat vid psoriasis med avseende på effektivitet och tolerabilitet. Subkutan administreringsväg för metotrexat, om den visar sig ha bättre effektivitet och tolerabilitet, kan först prövas hos patienter som misslyckas eller inte tolererar oralt metotrexat innan man byter till andra modaliteter som retinoider och biologiska läkemedel. Att subkutant metotrexat är billigare än biologiska läkemedel och retinoider kommer också att minska den ekonomiska bördan för psoriasispatienter. Kostnadseffektiviteten av subkutant metotrexat kommer att vara en stor fördel för utvecklingsländer som Indien där de flesta av patienterna inte har råd med retinoider eller biologiska läkemedel. Den enkla administreringen, tillgängligheten och tillgängligheten av subkutant metotrexat är också bättre än metoder som biologiska läkemedel och fototerapi i utvecklingsländer, särskilt i avlägsna områden.