Sammenligning av oral versus subkutan administrering av metotreksat ved moderat til alvorlig psoriasis

Introduksjon:

Metotreksat er et av de eldste og mest brukte systemiske legemidlene for behandling av psoriasis.[1] Selv med bruken av andre behandlingsformer som systemiske retinoider og biologiske midler, er metotreksat fortsatt en populær behandlingsmetode for psoriasis på grunn av kostnadseffektivitet, enkel administrasjon og større erfaring blant utøvere angående bruken.[2] Til tross for langvarig erfaring med bruk av metotreksat ved psoriasis, mangler fortsatt solid bevis og konsensus angående den ideelle doseringsplanen og administreringsveien.[3] Oral vei av metotreksat har vist seg å ha uforutsigbar og ikke-lineær biotilgjengelighet, spesielt ved doser høyere enn 15 mg/kg.[4] Subkutan vei av metotreksat er derimot assosiert med bedre og mer lineær biotilgjengelighet ved høyere doser.4 Metotreksat ved subkutan vei har også vært kjent for bedre toleranse og mindre gastrointestinale bivirkninger sammenlignet med oral vei. [5] Nylig utført METOP-studie, som var en randomisert kontrollert studie som sammenlignet subkutan administrering av metotreksat og placebo ved kontroll av moderat til alvorlig plakkpsoriasis, konkluderte med at subkutan metotreksat er en effektiv og sikker behandlingsmetode for psoriasis. Studien antydet også at tempoet og levetiden på responsen ved subkutan administrering av metotreksat kan være bedre enn ved oral administrering.[6] En nylig retrospektiv studie konkluderte også med at subkutan vei med metotreksat er en effektiv behandlingsmetode hos pasienter med psoriasis som har mislyktes med oral metotreksat. [7] Denne studien vil være den første randomiserte kontrollerte studien som sammenligner oral versus subkutan administrasjonsmåte for metotreksat med hensyn til dets effektivitet i eliminering av psoriasis og bivirkningsprofil. Studien vil hjelpe til med å avklare klinikeres dilemma angående den ideelle administreringsveien for metotreksat ved psoriasis. Det vil også ytterligere styrke bevisene angående bivirkninger og toleranse ved subkutan administrering av metotreksat.

Metodikk:

Målet med studien: Å sammenligne effektiviteten og sikkerhetsprofilen for oral versus subkutan administreringsvei for metotreksat hos pasienter med moderat til alvorlig psoriasis.

Denne studien vil være en intensjon om å behandle enkelt blindet randomisert kontrollert studie. Deltakerne vil være pasienter med moderat til alvorlig psoriasis som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene. De vil bli tilfeldig allokert til de to behandlingsarmene i begynnelsen av studien. Deltakere i en behandlingsarm vil motta metotreksat oralt, mens deltakere i andre behandlingsarm vil få metotreksat via subkutan vei. Baseline PASI, prosentandel av involvering av kroppsoverflateareal (BSA) og DLQI vil bli beregnet for hver pasient ved starten av studien. Enhver systemisk behandling vil bli stanset i en varighet på minst 5 ganger halveringstiden før oppstart av metotreksat hos hver pasient. Deltakerne i første behandlingsarm vil motta 0,3 mg/kg (opptil maksimalt 25 mg/uke) ukentlig oral metotreksat i 12 uker eller oppnå PASI 90 avhengig av hva som er tidligere, mens pasientene i andre behandlingsarm vil få subkutant metotreksat ved 0,3 mg/kg/uke i samme varighet. Deltakerne vil bli fulgt med jevne mellomrom og overvåket tilstrekkelig for hematologiske, hepatotoksiske og andre bivirkninger både klinisk og gjennom laboratorieundersøkelser i henhold til metotreksat-konsensusretningslinjer i behandlingsperioden. PASI, kroppsoverflate (BSA) involvering og DLQI vil bli vurdert ved hvert oppfølgingsbesøk og ved slutten av 12 uker. Behandlingen vil trappes ned med en hastighet på 5 mg/2 uker og stoppes etter 12 uker eller oppnåelse av PASI 90, avhengig av hva som er tidligere. Deltakerne vil bli fulgt opp i en periode på 24 uker etter seponering av metotreksat for å observere den tilbakefallsfrie perioden.

Overvåking av uønskede effekter:

Deltakerne vil bli overvåket for dokumenterte bivirkninger av metotreksat ved hvert oppfølgingsbesøk gjennom historie, klinisk undersøkelse og laboratorieundersøkelser. Alvorlighetsgraden av bivirkninger vil bli dokumentert og beslutning om fortsettelse og seponering av behandling vil bli tatt i henhold til deltakerens vilje og retningslinjer.

Primære mål

1. For å sammenligne effektiviteten av oral versus subkutan administreringsvei for metotreksat hos pasienter med moderat til alvorlig psoriasis.
2. For å sammenligne sikkerhetsprofilen til oral versus subkutan metotreksat.

Sekundære mål

1. Sammenligning mellom pasienter i begge behandlingsarmene med hensyn til tid for å oppnå PASI 90 eller PASI 100
2. Sammenligning mellom pasienter i begge behandlingsarmene i prosent av pasienter som oppnår PASI 90 ved slutten av uke 12 av behandlingen.
3. Sammenligning av forbedring i DLQI mellom pasienter i begge behandlingsarmene.
4. Sammenligning av den tilbakefallsfrie perioden etter avsluttet behandling.

Prosjektplan:

Screening og pasientrekruttering: februar 2018 til februar 2019, Pasientbehandling og oppfølging: mars 2018 til august 2018, Sammenstilling av data: september 2019, statistisk analyse og manuskript: oktober 2019.

Prøvestørrelse og statistisk analyse:

Totalt 100 deltakere vil bli rekruttert i studien med 50 deltakere i hver behandlingsarm. Uavhengig -sample t-test vil bli brukt for å sammenligne gruppegjennomsnitt i prosentvis reduksjon i PASI og prosentandel av pasienter som utvikler bivirkninger. Chi-kvadrattest vil bli brukt for kvalitative variabler. P-verdi mindre enn 0,05 vil anses som signifikant.

Etisk begrunnelse:

Informert samtykke vil bli innhentet fra hver deltaker før rekruttering i begge fasene av studien. Deltakerne vil bli forklart om begge deler av studien. Deltakerne vil ha rett til å trekke seg uten å måtte begrunne det. Deres avslag på å delta i studien vil ikke påvirke deres fremtidige oppfølging med institusjonen på noen måte.

Metotreksat er det mest brukte systemiske stoffet både i oral og subkutan form i psoriasisklinikken ved etterforskerens institusjon, og generell erfaring har antydet at det er et effektivt og trygt medikament. Overvåking av deltakerne vil bli utført av standard metotreksat-konsensusretningslinjer, og behandlingen vil bli stoppet dersom alvorlige eller utålelige bivirkninger utvikles.

Undersøkerne har også samlet tilstrekkelig erfaring med hensyn til effekt og sikkerhet ved subkutan administrering av metotreksat, spesielt hos pasienter som har problemer med etterlevelse eller som har sviktet oral administrering eller utviklet utålelige gastrointestinale bivirkninger.

Denne studien vil være den første randomiserte kontrollerte studien som sammenligner oral versus subkutan administrasjonsmåte for metotreksat med hensyn til dets effektivitet i eliminering av psoriasis og bivirkningsprofil. Denne studien vil hjelpe til med å avklare klinikeres dilemma angående den ideelle administreringsveien for metotreksat ved psoriasis med hensyn til effektivitet og tolerabilitet. Subkutan administrasjonsmåte for metotreksat, hvis funnet å ha bedre effektivitet og toleranse, kan prøves først hos pasienter som svikter eller ikke tolererer oral metotreksat før de bytter til andre modaliteter som retinoider og biologiske legemidler. Subkutan metotreksat er billigere enn biologiske midler og retinoider, vil også redusere den økonomiske belastningen på psoriasispasienter. Kostnadseffektivitet av subkutant metotreksat vil være en stor fordel for utviklingsland som India hvor de fleste pasientene ikke har råd til retinoider eller biologiske legemidler. Enkel administrasjon, tilgjengelighet og tilgjengelighet av subkutant metotreksat er også bedre enn modaliteter som biologiske legemidler og fototerapi i utviklingsland, spesielt i avsidesliggende områder.