Comparação da via oral versus subcutânea de administração de metotrexato em psoríase moderada a grave

Introdução:

O metotrexato é um dos medicamentos sistêmicos mais antigos e mais comumente usados ​​para o tratamento da psoríase.[1] Mesmo com o advento de outras modalidades de tratamento, como retinóides sistêmicos e biológicos, o metotrexato continua sendo uma modalidade popular para o tratamento da psoríase devido ao seu custo-benefício, facilidade de administração e maior experiência entre os médicos em relação ao seu uso.[2] Apesar da experiência de longo prazo no uso de metotrexato na psoríase, ainda faltam evidências robustas e consenso sobre o esquema posológico ideal e a via de administração.[3] Verificou-se que a via oral do metotrexato tem biodisponibilidade imprevisível e não linear, especialmente em doses superiores a 15 mg/kg.[4] A via subcutânea de metotrexato, por outro lado, está associada a uma biodisponibilidade melhor e mais linear em doses mais altas.4 O metotrexato por via subcutânea também é conhecido por apresentar melhor tolerabilidade e menores efeitos colaterais gastrointestinais em comparação com a via oral. [5] O estudo METOP recentemente conduzido, que foi um estudo controlado randomizado comparando a via subcutânea de administração de metotrexato e placebo no controle da psoríase em placas moderada a grave, concluiu que o metotrexato subcutâneo é uma modalidade eficiente e segura de tratamento da psoríase. O estudo também sugeriu que o ritmo e a longevidade da resposta por via subcutânea de administração de metotrexato podem ser melhores do que os observados com a via oral.[6] Um estudo retrospectivo recente também concluiu que a via subcutânea de metotrexato é uma modalidade eficaz de tratamento em pacientes com psoríase que falharam com o metotrexato oral.[7] Este estudo será o primeiro estudo randomizado controlado comparando via oral versus subcutânea de administração de metotrexato em sua eficácia na eliminação da psoríase e perfil de efeitos colaterais. O estudo ajudará a esclarecer o dilema dos médicos em relação à via ideal de administração do metotrexato na psoríase. Também fortalecerá ainda mais as evidências sobre os efeitos adversos e a tolerabilidade da via subcutânea de administração do metotrexato.

Metodologia:

Objetivo do estudo: Comparar o perfil de eficácia e segurança da administração oral versus subcutânea de metotrexato em pacientes com psoríase moderada a grave.

Este estudo será uma intenção de tratar um ensaio clínico randomizado controlado simples cego. Os participantes serão pacientes com psoríase moderada a grave preenchendo os critérios de inclusão e exclusão. Eles serão alocados aleatoriamente para os dois braços de tratamento no início do estudo. Os participantes de um braço de tratamento receberão metotrexato por via oral, enquanto os participantes do segundo braço de tratamento receberão metotrexato por via subcutânea. O PASI basal, a porcentagem de envolvimento da área de superfície corporal (BSA) e o DLQI serão calculados para cada paciente no início do estudo. Qualquer tratamento sistêmico será interrompido por um período de pelo menos 5 vezes suas meias-vidas antes do início do metotrexato em cada paciente. Os participantes no primeiro braço de tratamento receberão 0,3 mg/kg (até um máximo de 25 mg/semana) de metotrexato oral semanalmente por 12 semanas ou a obtenção de PASI 90, o que ocorrer primeiro, enquanto os pacientes no segundo braço de tratamento receberão metotrexato subcutâneo a 0,3 mg/kg/semana pela mesma duração. Os participantes serão acompanhados em intervalos regulares e monitorados adequadamente para hematológicos, hepatotóxicos e outros efeitos adversos, tanto clinicamente quanto por meio de investigações laboratoriais de acordo com as diretrizes de consenso do metotrexato durante o período de tratamento. PASI, envolvimento da área de superfície corporal (BSA) e DLQI serão avaliados em cada visita de acompanhamento e ao final de 12 semanas. O tratamento será reduzido na taxa de 5 mg/2 semanas e interrompido após 12 semanas ou atingir o PASI 90, o que ocorrer primeiro. Os participantes serão acompanhados por um período de 24 semanas após a interrupção do metotrexato para observar o período livre de recaída.

Monitoramento dos efeitos adversos:

Os participantes serão monitorados quanto aos efeitos colaterais documentados do metotrexato em cada consulta de acompanhamento por meio de histórico, exame clínico e investigações laboratoriais. A gravidade dos efeitos adversos será documentada e a decisão sobre a continuação e descontinuação do tratamento será tomada de acordo com a vontade e orientações do participante.

Objetivos primários

1. Comparar a eficácia da via oral versus subcutânea de administração de metotrexato em pacientes com psoríase moderada a grave.
2. Comparar o perfil de segurança do metotrexato oral versus subcutâneo.

Objetivos secundários

1. Comparação entre pacientes de ambos os braços de tratamento em relação ao tempo para atingir PASI 90 ou PASI 100
2. Comparação entre pacientes de ambos os braços de tratamento em porcentagem de pacientes que atingem PASI 90 até o final da 12ª semana de tratamento.
3. Comparação da melhora no DLQI entre os pacientes de ambos os braços de tratamento.
4. Comparação do período livre de recaída após a interrupção do tratamento.

Cronograma do projeto:

Triagem e recrutamento de pacientes: fevereiro de 2018 a fevereiro de 2019, tratamento e acompanhamento de pacientes: março de 2018 a agosto de 2018, compilação de dados: setembro de 2019, análise estatística e manuscrito: outubro de 2019.

Tamanho da amostra e análise estatística:

Um total de 100 participantes será recrutado no estudo com 50 participantes em cada braço de tratamento. O teste t de amostras independentes será usado para comparar as médias dos grupos na redução percentual do PASI e na porcentagem de pacientes que desenvolveram efeitos adversos. O teste qui-quadrado será utilizado para variáveis ​​qualitativas. Valor de P inferior a 0,05 será considerado significativo.

Justificativa ética:

O consentimento informado será obtido de cada participante antes do recrutamento em ambas as fases do estudo. Os participantes serão explicados sobre ambos os braços do estudo. Os participantes terão o direito de desistir sem que tenham de justificar o facto. A recusa em participar do estudo não influenciará em nada o seu acompanhamento futuro na instituição.

O metotrexato é o medicamento sistêmico mais comumente usado nas formas oral e subcutânea na clínica de psoríase da instituição do investigador e a experiência geral sugere que é um medicamento eficaz e seguro. O monitoramento dos participantes será feito pelas diretrizes de consenso do metotrexato padrão e o tratamento será interrompido se ocorrerem efeitos adversos graves ou intoleráveis.

Os investigadores também acumularam experiência suficiente em relação à eficácia e segurança da via subcutânea do metotrexato, especialmente em pacientes com problemas de adesão ou que falharam na via oral ou desenvolveram efeitos adversos gastrointestinais intoleráveis.

Este estudo será o primeiro estudo randomizado controlado comparando via oral versus subcutânea de administração de metotrexato em sua eficácia na eliminação da psoríase e perfil de efeitos colaterais. Este estudo ajudará a esclarecer o dilema dos médicos em relação à via ideal de administração de metotrexato na psoríase com relação à eficácia e tolerabilidade. A via subcutânea de administração de metotrexato, se considerada com melhor eficácia e tolerabilidade, pode ser tentada primeiro em pacientes que estão falhando ou não toleram o metotrexato oral antes de mudar para outras modalidades, como retinóides e biológicos. O metotrexato subcutâneo sendo mais barato do que os biológicos e retinóides também diminuirá o ônus financeiro dos pacientes com psoríase. A relação custo-eficácia do metotrexato subcutâneo será uma grande vantagem para os países em desenvolvimento, como a Índia, onde a maioria dos pacientes não pode pagar por retinóides ou biológicos. A facilidade de administração, disponibilidade e acessibilidade do metotrexato subcutâneo também é melhor do que modalidades como biológicos e fototerapia em países em desenvolvimento, especialmente em áreas remotas.