PRONing pour faciliter le sevrage de l'ECMO chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë réfractaire (PRONECMO)

L'ECMO est apparue comme une intervention prometteuse qui pourrait fournir des soins de soutien plus efficaces aux patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA) réfractaire. Le plus grand essai randomisé d'ECMO pour les formes sévères de SDRA a été récemment publié et n'a démontré aucun bénéfice significatif de l'initiation précoce de l'ECMO en ce qui concerne la mortalité à 60 jours, par rapport à une stratégie de ventilation mécanique (VM) conventionnelle (réf EOLIA). Cependant, une option ECMO de secours a été utilisée par 28 % des témoins, ce qui a probablement dilué l'effet positif potentiel de l'ECMO. On peut soutenir qu'un critère d'évaluation principal moins restrictif, tel que le décès ou le sauvetage ECMO, aurait donné des résultats positifs.

Pendant ce temps, les améliorations technologiques ont rendu l'ECMO plus sûr et plus facile à utiliser, permettant le potentiel d'une application plus répandue chez les patients atteints de SDRA. La VV-ECMO peut être utilisée comme thérapie de sauvetage vitale chez les patients atteints de SDRA lorsque la MV ne peut pas maintenir une oxygénation adéquate ou une élimination du CO2. Alternativement, VV-ECMO peut être utilisé chez les patients qui restent hypoxémiques pendant la VM (c'est-à-dire, PaO2/FiO2<80 mmHg) malgré l'optimisation de la VM (y compris l'application de niveaux élevés de pression positive en fin d'expiration (PEP), de bloqueurs neuromusculaires et position ventrale) et permettre le "repos pulmonaire" en abaissant les pressions des voies respiratoires et le volume courant pour améliorer les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI).

Le décubitus ventral (PP) est utilisé depuis plus de 30 ans chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë et en particulier de SDRA. Initialement, la PP chez les patients atteints de SDRA a été proposée comme un moyen efficace d'améliorer l'oxygénation, parfois de façon spectaculaire, chez un grand nombre de patients. De plus, il est maintenant clair, et les données s'accumulent encore, que le PP est également capable de prévenir les VILI, ce qui est aussi important que le maintien d'un échange gazeux sûr dans la ventilation mécanique. Par conséquent, la PP est une stratégie qui couvre les deux principaux objectifs de l'assistance respiratoire chez les patients atteints de SDRA, le maintien d'une oxygénation sûre et la prévention des VILI et la réduction de la mortalité à la fin. Ce dernier objectif prend tout son sens sur l'ECMO car l'un des principaux objectifs de cet appareil est de réduire considérablement les VILI en reposant le poumon.

Considérant que la PP est une thérapie précieuse et sûre pour réduire les VILI, sa combinaison avec l'ECMO pourrait améliorer la prévention des VILI. Dans des études préliminaires récentes, il a été rapporté que la combinaison de VV-ECMO et de PP était associée à une amélioration spectaculaire de l'oxygénation, de la compliance pulmonaire et thoracique et des radiographies pulmonaires. Elle peut ainsi faciliter le sevrage de l'ECMO et peut être réalisée sans compromettre la sécurité des patients. Le recrutement pulmonaire et l'amélioration de l'inadéquation ventilation/perfusion en décubitus ventral peuvent tous deux contribuer à améliorer l'oxygénation. La PP peut donc être efficace pour accélérer le sevrage de VV-ECMO lorsque l'atélectasie et l'inadéquation ventilation/perfusion se produisent sous ventilation ultra-protectrice même chez les patients chez qui la PP pré-ECMO a échoué. En outre, cela pourrait également améliorer la prévention des lésions pulmonaires induites par le ventilateur sur ECMO.