PRONing for at lette fravænning fra ECMO hos patienter med refraktær akut respiratorisk distress-syndrom (PRONECMO)

ECMO har vist sig som en lovende intervention, der kan give mere effektiv støttende behandling til patienter med refraktært alvorligt akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). Det største randomiserede forsøg med ECMO for svære former for ARDS blev for nylig offentliggjort og viste ingen signifikant fordel ved tidlig initiering af ECMO med hensyn til 60-dages dødelighed sammenlignet med en strategi med konventionel mekanisk ventilation (MV) (ref EOLIA). Imidlertid blev en rednings-ECMO-mulighed brugt af 28 % af kontrollerne, hvilket sandsynligvis har fortyndet den potentielle positive effekt af ECMO. Man kan argumentere for, at et mindre restriktivt primært endepunkt, såsom døds- eller rednings-ECMO, ville have givet positive resultater.

I mellemtiden har forbedringer i teknologien gjort ECMO mere sikker og lettere at bruge, hvilket giver mulighed for mere udbredt anvendelse hos patienter med ARDS. VV-ECMO kan bruges som en livreddende redningsterapi hos patienter med ARDS, når MV ikke kan opretholde tilstrækkelig iltning eller CO2-eliminering. Alternativt kan VV-ECMO anvendes til patienter, der forbliver hypoxæmiske under MV (dvs. PaO2/FiO2 <80 mmHg) på trods af optimering af MV (herunder påføring af høje niveauer af positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP), neuromuskulære blokkere og tilbøjelig positionering) og tillade "lungehvile" ved at sænke luftvejstrykket og tidalvolumen for at lindre ventilator-induceret lungeskade (VILI).

Prone positioning (PP) har været brugt i mere end 30 år hos patienter med akut hypoxæmisk respirationssvigt og især med ARDS. Oprindeligt blev PP hos ARDS-patienter foreslået som et effektivt middel til at forbedre iltningen, nogle gange dramatisk, hos et stort antal patienter. Derudover er det nu klart, og data akkumuleres stadig, at PP også er i stand til at forhindre VILI, hvilket er lige så vigtigt som at opretholde sikker gasudveksling i mekanisk ventilation. Derfor er PP en strategi, der dækker de to hovedmål med ventilatorstøtte hos ARDS-patienter, opretholdelse af sikker iltning og forebyggelse af VILI og reduktion af dødelighed i sidste ende. Dette sidstnævnte mål giver mening på ECMO, da et af hovedformålene med denne enhed er at reducere VILI markant ved at hvile lungen.

I betragtning af at PP er en værdifuld og sikker terapi til at reducere VILI, kan dets kombination med ECMO forbedre VILI-forebyggelsen. I nyere foreløbige undersøgelser blev det rapporteret, at kombinationen af ​​VV-ECMO og PP var forbundet med en dramatisk forbedring af iltning, i lunge- og thorax-kompliance og i røntgenundersøgelser af thorax. Det kan således lette fravænningen af ​​ECMO og kan udføres uden at kompromittere patienternes sikkerhed. Lungerekruttering og forbedring af ventilations-/perfusionsmismatch i liggende stilling kan begge bidrage til at forbedre iltningen. PP kan derfor være effektivt til at fremskynde fravænningen af ​​VV-ECMO, når atelektase og ventilation/perfusionsmismatch forekommer under ultrabeskyttende ventilation, selv hos patienter, hvor præ-ECMO PP svigtede. Derudover kunne det også forbedre ventilatorinduceret lungeskadeforebyggelse på ECMO.