PRONing per facilitare lo svezzamento dall'ECMO nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto refrattario (PRONECMO)

L'ECMO è emerso come un intervento promettente che può fornire cure di supporto più efficaci ai pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave (ARDS) refrattaria. Il più grande studio randomizzato sull'ECMO per le forme gravi di ARDS è stato recentemente pubblicato e non ha dimostrato alcun beneficio significativo dall'inizio precoce dell'ECMO rispetto alla mortalità a 60 giorni, se confrontato con una strategia di ventilazione meccanica convenzionale (MV) (rif. EOLIA). Tuttavia, un'opzione ECMO di salvataggio è stata utilizzata dal 28% dei controlli, il che probabilmente ha attenuato il potenziale effetto positivo dell'ECMO. Si potrebbe obiettare che un endpoint primario meno restrittivo, come la morte o l'ECMO di salvataggio, avrebbe prodotto risultati positivi.

Nel frattempo, i miglioramenti nella tecnologia hanno reso l'ECMO più sicuro e più facile da usare, consentendo il potenziale di un'applicazione più diffusa nei pazienti con ARDS. VV-ECMO può essere utilizzato come terapia di salvataggio salvavita in pazienti con ARDS quando MV non è in grado di mantenere un'adeguata ossigenazione o eliminazione di CO2. In alternativa, VV-ECMO può essere utilizzato in pazienti che rimangono ipossiemici durante la VM (cioè PaO2/FiO2<80 mmHg) nonostante l'ottimizzazione della VM (inclusa l'applicazione di alti livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), bloccanti neuromuscolari e posizione prona) e consentire il "riposo polmonare" abbassando la pressione delle vie aeree e il volume corrente per migliorare il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI).

La posizione prona (PP) è utilizzata da oltre 30 anni nei pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta e in particolare con ARDS. Inizialmente, la PP nei pazienti con ARDS è stata proposta come un mezzo efficace per migliorare l'ossigenazione, a volte drammaticamente, in un gran numero di pazienti. Inoltre, ora è chiaro, ei dati si stanno ancora accumulando, che il PP è anche in grado di prevenire il VILI, che è importante quanto il mantenimento dello scambio di gas sicuro nella ventilazione meccanica. Pertanto, la PP è una strategia che copre i due obiettivi principali del supporto ventilatorio nei pazienti con ARDS, mantenendo un'ossigenazione sicura e prevenendo la VILI e riducendo la mortalità alla fine. Quest'ultimo obiettivo ha senso sull'ECMO poiché uno degli obiettivi principali di questo dispositivo è ridurre notevolmente il VILI facendo riposare il polmone.

Considerando che la PP è una terapia valida e sicura per ridurre la VILI, la sua combinazione con l'ECMO potrebbe migliorare la prevenzione della VILI. In recenti studi preliminari, è stato riportato che la combinazione di VV-ECMO e PP era associata a un notevole miglioramento dell'ossigenazione, della compliance polmonare e toracica e dei reperti radiografici del torace. Può quindi facilitare lo svezzamento dell'ECMO e può essere eseguito senza compromettere la sicurezza dei pazienti. Il reclutamento polmonare e il miglioramento del mismatch ventilazione/perfusione in posizione prona possono entrambi contribuire a migliorare l'ossigenazione. La PP può quindi essere efficace per accelerare lo svezzamento da VV-ECMO quando si verificano atelettasia e mismatch ventilazione/perfusione sotto ventilazione ultraprotettiva anche in pazienti in cui la PP pre-ECMO ha fallito. Inoltre, potrebbe anche migliorare la prevenzione delle lesioni polmonari indotte dal ventilatore nell'ECMO.