Accélération de la récupération motrice chez les patients atteints de gliome grâce à la nrTMS postopératoire

Objectifs de la recherche :

Étudier la relation entre la rééducation motrice et les changements dans les réseaux fonctionnels moteurs après une thérapie par nrTMS, et confirmer l'aire motrice de la main controlatérale comme cible de rééducation efficace.

Valider l'efficacité de la stimulation nrTMS à haute fréquence dans la rééducation des déficits moteurs chez les patients atteints de gliome.

Conception de l'étude : Un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Les patients atteints de gliome postopératoire avec dysfonction motrice éligibles seront randomisés en groupes de traitement nrTMS ou placebo. Une stimulation nrTMS à haute fréquence ou un placebo ciblant l'aire motrice de la main controlatérale sera administrée pendant 7 jours consécutifs. Les scores de l'évaluation Fugl-Meyer (FMA) et la force musculaire du membre affecté seront évalués pour déterminer la supériorité de la nrTMS par rapport à la stimulation placebo.

Nombre total de cas : L'étude comprend deux parties, chacune recrutant 43 patients.

Sélection des cas :

Critères d'inclusion :

A. Droitier ; B. Âge : 25-65 ans ; C. Aucun antécédent de maladie neurologique ; D. Craniotomie éveillée avec stimulation corticale directe peropératoire ou cartographie MEP pour la localisation de l'aire motrice ; E. Anatomopathologie postopératoire confirmant un gliome nouvellement diagnostiqué ; F. Consentement à suivre une thérapie nrTMS ; G. Dysfonction motrice persistante (force musculaire/score FMA non restauré aux niveaux préopératoires) au jour 7 postopératoire.

Critères d'exclusion :

A. Tumeur traversant la ligne médiane vers l'hémisphère controlatéral ; B. Mouvement de la tête >1 mm ou rotation >1° lors de l'acquisition de l'IRMf au repos ; C. Absence de dysfonction motrice ou du langage postopératoire ; D. Populations vulnérables (par exemple, femmes enceintes).

Protocole de traitement : Stimulation nrTMS à haute fréquence ciblant l'aire motrice de la main controlatérale (région du pouce).

Évaluation de l'efficacité :

Critère de jugement principal : Taux de récupération de la force musculaire du membre affecté. Critère de jugement secondaire : Taux de récupération du score FMA.

Évaluation de la sécurité : IRM pré- et post-traitement pour surveiller les changements intracrâniens.

Méthodes statistiques :

1. Randomisation en groupes nrTMS et placebo.
2. Comparaisons de base à l'aide de tests t et de tests du chi-carré.
3. Analyse longitudinale de la force musculaire (chi-carré) et des scores FMA (tests t) à des moments clés : préopératoire, prétraitement, post-traitement, 1/2/3 mois postopératoires.

Description détaillée :

Titre du projet : Protocole de recherche clinique : Accélération de la récupération motrice postopératoire chez les patients présentant des déficits moteurs après une chirurgie du gliome à l'aide de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive naviguée (nrTMS)

Objectifs de la recherche :

Révéler la relation entre la récupération motrice et les changements dans les réseaux moteurs cérébraux après une rééducation par nrTMS, et confirmer que l'aire motrice de la main ipsilatérale est une cible efficace pour la rééducation motrice.

Déterminer l'efficacité de la stimulation nrTMS à haute fréquence dans la récupération motrice pour les patients présentant des déficits moteurs après une chirurgie du gliome.

Conception de la recherche : Un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo sera mené. Les patients présentant des déficits moteurs après une chirurgie du gliome qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion seront assignés au hasard soit au groupe de traitement nrTMS, soit au groupe de stimulation placebo. L'aire motrice de la main ipsilatérale sera ciblée pour une stimulation nrTMS à haute fréquence ou un placebo (7 jours ouvrables). La récupération motrice sera évaluée à l'aide des scores de l'évaluation Fugl-Meyer (FMA) et des mesures de la force musculaire pour déterminer si la nrTMS est supérieure à la stimulation placebo dans la rééducation motrice postopératoire pour les patients atteints de gliome.

Nombre total de cas : Le projet comprendra deux parties, avec 43 patients dans chaque partie.

Sélection des cas :

Critères d'inclusion : A. Droitier ; B. Âge : 25-65 ans ; C. Aucun antécédent de traitement de maladie neurologique avant la chirurgie ; D. Les patients ont subi une chirurgie éveillée avec stimulation corticale directe peropératoire ou stimulation MEP et monopolaire peropératoire pour identifier l'aire fonctionnelle motrice ; E. Anatomopathologie postopératoire confirmée comme gliome nouvellement diagnostiqué ; F. Éligible pour un traitement de rééducation nrTMS ; G. La fonction motrice ne s'est pas rétablie aux niveaux préopératoires 7 jours après l'opération, comme indiqué par des scores de force musculaire ou des scores FMA ne revenant pas aux niveaux préopératoires.

Critères d'exclusion : A. Tumeur traversant la ligne médiane vers le côté controlatéral ; B. Mouvement de la tête dépassant 1 mm ou rotation de la tête dépassant 1° lors de l'acquisition des données d'IRMf au repos ; C. Patients sans déficits moteurs ou moteurs du langage postopératoires ; D. Populations vulnérables ou spéciales, telles que les femmes enceintes.

Protocole de traitement : Stimulation nrTMS à haute fréquence de l'aire motrice de la main ipsilatérale (aire motrice du pouce).

Évaluation de l'efficacité :

Indicateurs d'efficacité primaires : Taux de récupération de la force musculaire dans le membre affecté.

Indicateurs d'efficacité secondaires : Taux de récupération des scores FMA.

Indicateurs d'évaluation de la sécurité : Une IRM crânienne pré- et post-traitement sera réalisée pour confirmer les changements intracrâniens et assurer la sécurité des patients.

Méthodes statistiques :

Tous les patients seront divisés au hasard en groupe de stimulation à haute fréquence nrTMS et groupe de stimulation placebo.

Comparaison des données de base : Selon le type de données, des tests t et des tests du chi-carré seront utilisés pour comparer les données cliniques de base entre les deux groupes, y compris le sexe, l'âge, le type pathologique, le grade pathologique et l'état de la fonction motrice (force musculaire et scores FMA) au moment préopératoire, prétraitement, post-traitement, 1 mois postopératoire, 2 mois postopératoire et 3 mois postopératoire.

Des tests du chi-carré seront utilisés pour comparer les différences de récupération de la force musculaire entre les deux groupes à différents moments.

Des tests du chi-carré seront également utilisés pour comparer les différences de récupération de la force musculaire au sein de chaque groupe à différents moments.

Des tests t pour échantillons indépendants seront utilisés pour comparer les différences de scores FMA entre les deux groupes à différents moments.

Des tests t appariés seront utilisés pour comparer les différences de scores FMA au sein de chaque groupe à différents moments.

Durée de la recherche : Octobre 2024 - Octobre 2027

Contexte de la recherche : Les gliomes envahissent souvent les aires motrices du cerveau, et leur effet de masse, ainsi que les dommages aux tissus cérébraux normaux adjacents lors de la résection chirurgicale, entraînent fréquemment des déficits moteurs postopératoires chez les patients. Près de 60 % des patients présentant des déficits moteurs postopératoires ne se rétablissent pas, ce qui entraîne des déficits moteurs permanents qui affectent gravement la qualité de vie postopératoire. De plus, des preuves abondantes indiquent que les gliomes, en particulier les gliomes de bas grade, peuvent induire une réorganisation corticale, permettant des mécanismes compensatoires pour les fonctions endommagées. Par conséquent, stimuler la compensation de la fonction motrice et favoriser la réorganisation corticale sont essentiels pour améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients.

La recherche préliminaire des investigateurs a montré que l'efficacité nodale préopératoire dans l'aire motrice de la main détermine le temps de récupération de la fonction motrice chez ces patients. Les gliomes se développant dans les aires motrices perturbent le cortex normal environnant, qui participe à la réorganisation du réseau moteur pour maintenir une fonction motrice normale. Cependant, la résection chirurgicale provoque une perturbation « secondaire » du réseau moteur déjà réorganisé. L'efficacité nodale fait référence à la capacité d'un nœud à transmettre des informations au sein du réseau moteur ; une efficacité nodale plus élevée indique un rôle plus fort dans le réseau. Lorsque la zone de résection est proche de l'aire motrice de la main ipsilatérale, l'efficacité nodale de l'aire motrice de la main ipsilatérale a déjà augmenté en raison de la réorganisation corticale. Par conséquent, ces patients subissent inévitablement des déficits moteurs postopératoires, avec des taux de récupération faibles et des temps de récupération prolongés.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) a été largement appliquée dans la rééducation des maladies neurologiques et a été résumée dans les directives cliniques et les documents de consensus d'experts nationaux et internationaux. Cependant, dans la prise en charge clinique et la rééducation des patients atteints de gliome, la TMS n'a été utilisée que pour la cartographie préopératoire des aires fonctionnelles motrices et du langage, sans rapports sur son application pour la rééducation fonctionnelle postopératoire chez les patients atteints de gliome. Cela est dû au fait que les cibles et les paramètres de rééducation utilisés pour les accidents vasculaires cérébraux et autres maladies ne sont pas entièrement applicables aux patients atteints de gliome, et il manque des cibles de traitement clairement définies entre les deux approches de rééducation.

Les résultats préliminaires de l'équipe de recherche suggèrent que la stimulation nrTMS à haute fréquence de l'aire motrice de la main ipsilatérale peut accélérer significativement la récupération de la fonction motrice. Cependant, en raison de l'absence d'un essai contrôlé par cohorte strict, la fiabilité et l'efficacité de la nrTMS pour la récupération motrice restent indéterminées.

État de la recherche nationale et internationale :

1.1 La croissance du gliome induit une réorganisation corticale et modifie les réseaux fonctionnels cérébraux pour la compensation Les gliomes impliquant les aires motrices peuvent causer des déficits moteurs graves. Cependant, les patients ne présentent souvent pas de déficits préopératoires en raison de la neuroplasticité et de la réorganisation corticale. Contrairement aux accidents vasculaires cérébraux à début aigu, les gliomes sont progressifs, offrant du temps pour la compensation fonctionnelle. Les vues traditionnelles suggèrent que la compensation se produit simultanément au développement du gliome, réorganisant d'abord le tissu péritumoral puis recrutant des zones ipsilatérales et controlatérales distantes.

L'aire motrice de la main est cruciale pour la régulation motrice. L'absence de déficits préopératoires chez certains patients avec des gliomes dans cette zone est due à la réorganisation corticale induite par le gliome. La résection chirurgicale cause une lésion « secondaire » au cortex compensé, entraînant des déficits. La récupération ultérieure chez certains patients indique que la fonction endommagée peut être compensée à nouveau.

Les gliomes peuvent altérer la force de connectivité fonctionnelle. Les études longitudinales montrent que la récupération fonctionnelle s'accompagne d'une connectivité accrue, reliant la réorganisation fonctionnelle cérébrale aux changements de réseau. L'analyse de la théorie des graphes révèle des changements de propriétés topologiques ; par exemple, les gliomes de bas grade peuvent augmenter la longueur du chemin le plus court et diminuer l'efficacité globale dans les réseaux cérébraux entiers. Le travail préliminaire des investigateurs indique que la croissance du gliome modifie les réseaux fonctionnels voisins, mais la forme de réorganisation varie, même pour les tumeurs au même emplacement, conduisant à des présentations de symptômes diverses.

1.2 Les fonctions endommagées dépendent de la réorganisation du réseau fonctionnel cérébral pour la compensation Des études montrent que les gliomes de l'insula peuvent compenser en augmentant l'épaisseur corticale et le volume de matière grise de l'insula controlatérale. L'analyse des réseaux fonctionnels cérébraux entiers chez les patients atteints de gliome de l'insula par les investigateurs a indiqué que les gliomes de l'insula gauche compensent en établissant de nouvelles connexions fonctionnelles entre l'insula droite et d'autres régions de l'hémisphère gauche, tandis que les gliomes de l'insula droite compensent en renforçant les connexions existantes entre l'insula gauche et l'hémisphère droit.

Concernant les réseaux moteurs, les résultats préliminaires suggèrent que dans la croissance précoce du gliome, la tumeur raccourcit le chemin le plus court dans le réseau moteur sain, sacrifiant la stabilité pour la compensation. À mesure que le gliome s'agrandit et endommage davantage l'aire motrice primaire ipsilatérale, le réseau sain restaure la stabilité, maintenant la fonction motrice dans l'hémisphère sain à une efficacité de transmission plus faible.

1.3 La réorganisation postopératoire du réseau fonctionnel cérébral est essentielle à la récupération motrice La recherche de l'équipe du professeur Duffau a rapporté que pendant la récupération motrice, la connectivité fonctionnelle entre l'aire motrice supplémentaire (AMS) controlatérale et les aires motrices et sensorielles primaires ipsilatérales passe de faible à forte, suggérant des rôles importants pour ces zones. Cependant, cette étude n'incluait que six patients avec des gliomes de l'AMS et ignorait les différences hémisphériques.

Les résultats expérimentaux préliminaires des investigateurs incluaient 20 patients avec des déficits moteurs postopératoires (10 nrTMS-placebo, 10 traitement nrTMS). La comparaison de l'efficacité nodale dans l'aire motrice de la main ipsilatérale aux moments préopératoire, 7 jours postopératoire et de récupération a montré une diminution significative postopératoire et une augmentation significative lors de la récupération. Le taux de récupération motrice était de 90 % dans le groupe nrTMS contre 50 % dans le groupe placebo. Ainsi, il est conclu de manière préliminaire que la stimulation nrTMS à haute fréquence de l'aire motrice de la main ipsilatérale peut efficacement améliorer la fonction motrice, potentiellement en augmentant l'efficacité nodale.

1.4 Principes et applications de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans la récupération de la fonction cérébrale La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) utilise des champs magnétiques changeants pour générer des champs électriques pour une stimulation corticale non invasive. Différents modes de fréquence peuvent produire des effets excitateurs (haute fréquence, >1 Hz) ou inhibiteurs (basse fréquence, ≤1 Hz). La TMS à long terme peut altérer l'excitabilité corticale, réduire l'inhibition controlatérale, améliorer l'excitabilité ipsilatérale et favoriser la plasticité corticale.

La rTMS est largement utilisée en rééducation clinique pour les déficits moteurs/langagiers post-AVC, les troubles psychiatriques et l'épilepsie, avec des directives et des consensus d'experts disponibles. Cependant, chez les patients atteints de gliome, la nrTMS a principalement été utilisée pour la cartographie préopératoire, avec peu de rapports sur la rééducation fonctionnelle postopératoire. Certaines études suggèrent que la nrTMS peut aider à la récupération de l'ischémie aiguë après une chirurgie du gliome.

Par conséquent, ce projet vise à appliquer la nrTMS à haute fréquence à l'aire motrice de la main ipsilatérale en utilisant une conception contrôlée, randomisée, en double aveugle. En utilisant les données d'IRMf au repos et les scores moteurs collectés préopératoirement, postopératoirement (pré-nrTMS) et à la récupération (post-nrTMS), l'étude déterminera l'efficacité du traitement et étudiera le mécanisme : si la stimulation à haute fréquence accélère l'augmentation de l'efficacité nodale de l'aire motrice de la main ipsilatérale, facilitant une récupération motrice rapide.