Étude LAPOFAR : Anesthésie sans opioïdes vs. rémifentanil dans la cholécystectomie laparoscopique (LAPOFAR)

La douleur postopératoire demeure une préoccupation clinique majeure, affectant la récupération, le confort du patient et l'utilisation des ressources hospitalières. Traditionnellement, les opioïdes ont joué un rôle central dans la gestion de la douleur peropératoire et postopératoire. Cependant, l'utilisation d'opioïdes est associée à plusieurs effets indésirables tels que la dépression respiratoire, les nausées, les vomissements, la sédation, l'iléus, la tolérance, l'hyperalgésie et la dépendance. Ces inconvénients ont suscité un intérêt pour des stratégies alternatives réduisant ou éliminant l'exposition périopératoire aux opioïdes, en particulier dans le cadre des protocoles de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC).

L'anesthésie sans opioïdes (ASO) est une approche multimodale qui omet les opioïdes et utilise plutôt une combinaison d'agents non opioïdes tels que la lidocaïne, la dexmédétomidine, la kétamine, les AINS et le sulfate de magnésium pour assurer l'analgésie, la stabilité hémodynamique et la sédation. L'ASO vise à minimiser les effets secondaires liés aux opioïdes tout en maintenant un contrôle efficace de la douleur et en facilitant une récupération plus rapide.

Cet essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique a été conçu pour comparer l'ASO utilisant de la lidocaïne intraveineuse et de la dexmédétomidine à l'anesthésie générale standard avec rémifentanil chez des patients subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée. L'objectif principal était d'évaluer l'effet de l'ASO sur les scores de douleur postopératoire et le besoin d'analgésie de secours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les paramètres hémodynamiques peropératoires, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) et la qualité de la récupération évaluée via les scores d'Aldrete modifiés.

Un total de 101 patients adultes, âgés de 18 à 65 ans, classés ASA I-II, ont été inclus et randomisés en deux groupes :

Groupe ASO : A reçu de la lidocaïne intraveineuse (bolus de 1,5 mg/kg suivi d'une perfusion à 1,5 mg/kg/h) et de la dexmédétomidine (dose de charge de 0,5 µg/kg suivie d'une perfusion de 0,5 µg/kg/h).

Groupe RA (Groupe Rémifentanil) : A reçu une anesthésie standard avec perfusion de rémifentanil (0,1-0,5 µg/kg/min), en association avec du propofol et du rocuronium.

La surveillance standard comprenait la pression artérielle non invasive, l'ECG, la SpO₂, l'EtCO₂ et l'indice bispectral (BIS). Les valeurs hémodynamiques peropératoires (fréquence cardiaque, pression artérielle systolique et diastolique, EtCO₂) ont été enregistrées à intervalles de 5 minutes. La douleur postopératoire a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) à 10, 20, 30 et 60 minutes, et à 2, 12 et 24 heures. L'incidence des NVPO et le besoin d'antémétiques de secours ont également été enregistrés. La récupération a été évaluée à l'aide des scores d'Aldrete modifiés à 0, 30 et 60 minutes après l'extubation.

L'analyse statistique a été réalisée avec R (v4.5.1). La normalité a été évaluée via le test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons intergroupes ont utilisé le test t indépendant ou le test U de Mann-Whitney pour les variables continues et le test du chi carré ou le test exact de Fisher pour les données catégorielles. Les comparaisons intragroupes des valeurs pré- et postopératoires ont utilisé des tests t appariés ou des tests des rangs signés de Wilcoxon selon le cas.

L'étude a révélé que le groupe ASO avait des scores EVA postopératoires significativement plus bas à tous les temps d'évaluation, un besoin réduit d'analgésiques de secours et une incidence plus faible de NVPO. Les paramètres hémodynamiques tels que la fréquence cardiaque et la pression artérielle étaient plus stables per- et postopératoirement dans le groupe ASO. De plus, le temps jusqu'à l'extubation était plus court et les scores de récupération précoce étaient plus élevés chez les patients ayant reçu l'ASO.

Ces résultats suggèrent que l'anesthésie sans opioïdes avec lidocaïne et dexmédétomidine offre des résultats supérieurs en termes de contrôle de la douleur postopératoire, de récupération et de taux de complications par rapport à l'anesthésie à base d'opioïdes avec rémifentanil. Les résultats soutiennent l'inclusion de l'ASO dans la pratique clinique et les protocoles RAAC pour la cholécystectomie laparoscopique. D'autres études multicentriques avec des échantillons plus larges et incluant différentes procédures chirurgicales sont nécessaires pour généraliser ces conclusions.