Flux d'énergie de l'onde artérielle et récupération multidimensionnelle chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique subissant une angioplastie pulmonaire par ballonnet (WE FIX BPA)

Cette étude observationnelle prospective vise à étudier la relation entre les paramètres hémodynamiques basés sur les ondes pulsées (WIA et REPA) dérivés des formes d'onde de pression artérielle pulmonaire et l'amélioration clinique multidimensionnelle (déformation du VD, 6MWT, NT-proBNP et qualité de vie) chez les patients CTEPH subissant une BPA. L'étude sera menée dans le cadre des soins cliniques standards sans interventions invasives supplémentaires.

2. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 2.1 Définition et importance La CTEPH (PH Groupe 4) résulte de matériel thromboembolique organisé dans les artères pulmonaires provoquant une obstruction et une maladie microvasculaire. Le diagnostic nécessite une imagerie (V/Q, CTPA) et une confirmation par RHC.

2.2 Rôle de la BPA La BPA est indiquée pour les patients techniquement inopérables ou présentant une PH persistante après PEA. Les recommandations actuelles soutiennent la BPA pour améliorer l'hémodynamique et la capacité fonctionnelle.

2.3 Limites des paramètres standards Les paramètres traditionnels (mPAP, PVR) représentent des relations d'écoulement permanent. La postcharge du VD est également dictée par la charge pulsée (compliance et réflexions). Dans la CTEPH, le moment des obstructions proximales et de la maladie distale influence significativement le remodelage du VD et la réponse clinique.

2.4 Méthodes hémodynamiques modernes : WIA et REPA La WIA identifie les ondes de compression antérograde et rétrograde (FCW, BCW) et les ondes d'expansion (FEW) au sein du cycle cardiaque. La REPA décompose la forme d'onde de pression en pression réservoir (Pr), représentant le stockage artériel, et en pression excédentaire (Pxs), représentant la composante dynamique des ondes.

2.5 Justification de l'étude Les réponses cliniques à la BPA sont hétérogènes et ne sont pas toujours pleinement expliquées par la mPAP ou la PVR. Cette étude explore si les paramètres pulsés (WIA/REPA) fournissent des marqueurs plus précoces ou plus sensibles de la récupération clinique ou prédisent le succès procédural.

3. OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES 3.1 Objectif principal Évaluer la relation entre les changements des paramètres WIA/REPA (delta-WIA, delta-REPA) et l'amélioration clinique multidimensionnelle après des séances séquentielles de BPA.

3.2 Objectifs secondaires

• Comparer la force des paramètres basés sur les ondes par rapport aux paramètres traditionnels (mPAP, etc.) dans la prédiction des résultats cliniques.
• Définir les modèles temporels des paramètres d'ondes intra-séance (pré-post) et inter-séances.
• Explorer la relation entre les paramètres d'ondes de base et les résultats de sécurité (ex. lésion pulmonaire, hémoptysie).
• Évaluer le pouvoir discriminant (ROC-AUC) de la WIA/REPA pour les répondeurs versus les non-répondeurs.

3.3 Hypothèse Les améliorations des paramètres WIA et REPA dérivés des formes d'onde de pression AP sont significativement corrélées à l'amélioration clinique multidimensionnelle après BPA.

4. CONCEPTION DE L'ÉTUDE 4.1 Résumé Une étude de cohorte observationnelle prospective monocentrique. Des patients consécutifs programmés pour une BPA pour CTEPH seront inclus. Les mesures sont effectuées lors des procédures cliniques de routine. L'analyse des données est réalisée hors ligne.

4.2 Calendrier

• T0 (Baseline) : Évaluation clinique, NT-proBNP, Echo (TAPSE), 6MWT et EQ-5D-5L avant la première séance de BPA.
• Pendant la BPA : Enregistrement de la forme d'onde de pression AP avant et après chaque séance.
• Post-séance : Les évaluations cliniques et fonctionnelles sont répétées selon le calendrier d'évaluation.
• Suivi final : Évaluation finale 1 mois après la dernière séance de BPA.

5. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES L'étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki. L'approbation du Comité d'Éthique a été obtenue. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants. Les données personnelles seront pseudonymisées.

6. POPULATION DE L'ÉTUDE 6.1 Critères d'inclusion

• Âge 18-85 ans.
• Diagnostic de CTEPH confirmé éligible pour la BPA.
• Hémodynamique : mPAP >20 mmHg, PAWP <=15 mmHg et PVR >2 WU.
• Techniquement inopérable ou PH persistante/récurrente post-PEA.

6.2 Critères d'exclusion

• Diagnostic de PH prédominant autre que la CTEPH ou maladie pulmonaire parenchymateuse sévère.
• Infection active, maladie systémique non contrôlée, malignité ou espérance de vie <12 mois.
• Grossesse ou allaitement.
• Insuffisance rénale avancée (DFGe <30 mL/min/1.73 m2) ou contre-indication au contraste.
• Qualité d'Echo inadéquate pour l'analyse de déformation.
• Artefacts significatifs dans les tracés de pression ou arythmies non contrôlées (ex. FA rapide).

7. COLLECTE DE DONNÉES ET MESURES 7.1 Hémodynamique RHC Les paramètres de routine (RA, sPAP/dPAP/mPAP, CO/CI, PVR, PAC) seront enregistrés.

7.2 Acquisition de la forme d'onde de pression AP • Taux d'échantillonnage : >=100 Hz.

• Enregistrement : Minimum 8-10 battements consécutifs sans artefact après stabilisation.

• Timing : Pré-intervention et post-intervention à chaque séance de BPA.

7.3 Méthodologie WIA et REPA Une approche basée uniquement sur la pression sera utilisée. La WIA quantifiera FCW, BCW, FEW et l'Indice de Réflexion des Ondes (WRI). La REPA estimera la pression réservoir, la pression excédentaire, la constante de temps diastolique (tau) et la pression asymptotique (Pinf).

7.4 Mesures de résultats multidimensionnelles

• Fonction VD : TAPSE
• Capacité fonctionnelle : Distance de marche de 6 minutes (6MWD).
• Biomarqueurs : NT-proBNP.
• Qualité de vie : Indice EQ-5D-5L et EVA.

8. CRITÈRES D'ÉVALUATION 8.1 Critère d'évaluation principal La corrélation/association continue entre delta-WIA/REPA et les changements dans les quatre domaines cliniques (déformation du VD, 6MWD, NT-proBNP et EQ-5D-5L).

8.2 Critères d'évaluation secondaires

• Score composite de réponse clinique (basé sur le Z-score).
• Tendances hémodynamiques intra-séance vs inter-séances.
• Valeur prédictive pour les complications procédurales.

9. PLAN D'ANALYSE STATISTIQUE Les analyses seront réalisées avec R et Python (alpha=0.05).

• Statistiques descriptives : Moyenne +/- ÉT ou Médiane (IQR).
• Analyse principale : Corrélation (Pearson/Spearman) et régression linéaire entre les delta-métriques et les critères d'évaluation cliniques.
• Modélisation : Modèles Linéaires Généralisés à Effets Mixtes (GLMM) avec l'ID patient comme intercept aléatoire pour tenir compte des séances répétées de BPA.
• Modélisation non-linéaire : Splines Cubiques Restreintes (RCS) pour évaluer les relations non-linéaires.
• Valeur ajoutée : Amélioration de la Reclassification Nette (NRI) pour les métriques d'ondes par rapport à l'hémodynamique standard.

10. TAILLE D'ÉCHANTILLON ET PUISSANCE Pour une analyse de corrélation principale avec alpha bilatéral=0.05 et une puissance de 80% pour détecter une taille d'effet conservatrice de r=0.33, environ 70 patients évaluables sont requis. Pour tenir compte des abandons techniques et des perdus de vue, un recrutement cible de >=80 patients est prévu. Pour l'analyse pilote, 40 patients seront inclus.

11. SÉCURITÉ ET SURVEILLANCE En tant qu'étude observationnelle, les complications de la BPA (Lésion Pulmonaire de Reperfusion, hémoptysie, lésion vasculaire) seront gérées selon les protocoles institutionnels et enregistrées avec des définitions standardisées. Les Événements Indésirables Graves (EIG) seront rapportés au Comité d'Éthique.