Fluxo de Energia da Onda Arterial e Recuperação Multidimensional em Doentes com Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crónica Submetidos a Angioplastia Pulmonar com Balão (WE FIX BPA)

Este estudo observacional prospetivo visa investigar a relação entre as métricas hemodinâmicas baseadas em ondas pulsáteis (WIA e REPA) derivadas das formas de onda de pressão da artéria pulmonar e a melhoria clínica multidimensional (strain do VD, 6MWT, NT-proBNP e qualidade de vida) em doentes com CTEPH submetidos a BPA. O estudo será conduzido dentro dos cuidados clínicos padrão, sem intervenções invasivas adicionais.

2. ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO 2.1 Definição e Importância A CTEPH (Grupo 4 de HP) resulta de material tromboembólico organizado nas artérias pulmonares que causa obstrução e doença microvascular. O diagnóstico requer imagiologia (V/Q, CTPA) e confirmação via RHC.

2.2 Papel da BPA A BPA está indicada para doentes tecnicamente inoperáveis ou com HP persistente após PEA. As diretrizes atuais suportam a BPA para melhorar a hemodinâmica e a capacidade funcional.

2.3 Limitações dos Parâmetros Padrão As métricas tradicionais (mPAP, PVR) representam relações de fluxo contínuo. A pós-carga do VD também é ditada pela carga pulsátil (complacência e reflexões). Na CTEPH, as obstruções proximais e o timing da doença distal influenciam significativamente a remodelação do VD e a resposta clínica.

2.4 Métodos Hemodinâmicos Modernos: WIA e REPA O WIA identifica ondas de compressão para a frente e para trás (FCW, BCW) e ondas de expansão (FEW) dentro do ciclo cardíaco. O REPA decompõe a forma de onda de pressão em pressão de reservatório (Pr), representando o armazenamento arterial, e pressão em excesso (Pxs), representando o componente dinâmico da onda.

2.5 Fundamentação do Estudo As respostas clínicas à BPA são heterogéneas e nem sempre totalmente explicadas pela mPAP ou PVR. Este estudo explora se as métricas pulsáteis (WIA/REPA) fornecem marcadores mais precoces ou mais sensíveis de recuperação clínica ou preveem o sucesso do procedimento.

3. OBJETIVOS E HIPÓTESES 3.1 Objetivo Primário Avaliar a relação entre as alterações nos parâmetros WIA/REPA (delta-WIA, delta-REPA) e a melhoria clínica multidimensional após sessões sequenciais de BPA.

3.2 Objetivos Secundários

• Comparar a força das métricas baseadas em ondas versus métricas tradicionais (mPAP, etc.) na previsão de resultados clínicos.
• Definir padrões temporais das métricas de onda intra-sessão (pré-pós) e inter-sessão.
• Explorar a relação entre as métricas de onda basais e os resultados de segurança (ex.: lesão pulmonar, hemoptise).
• Avaliar o poder discriminatório (ROC-AUC) do WIA/REPA para respondedores versus não respondedores.

3.3 Hipótese As melhorias nos parâmetros WIA e REPA derivados das formas de onda de pressão da AP correlacionam-se significativamente com a melhoria clínica multidimensional após BPA.

4. DESENHO DO ESTUDO 4.1 Sumário Um estudo de coorte observacional, prospetivo, unicêntrico. Serão recrutados doentes consecutivos agendados para BPA para CTEPH. As medições ocorrem durante os procedimentos clínicos de rotina. A análise de dados é realizada offline.

4.2 Cronograma

• T0 (Basal): Avaliação clínica, NT-proBNP, Eco (TAPSE), 6MWT e EQ-5D-5L antes da primeira sessão de BPA.
• Durante a BPA: Registo da forma de onda de pressão da AP antes e após cada sessão.
• Pós-Sessão: Avaliações clínicas e funcionais repetidas de acordo com o cronograma de avaliação.
• Final de Seguimento: Avaliação final 1 mês após a última sessão de BPA. 5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O estudo cumpre a Declaração de Helsínquia. Foi obtida aprovação do Comité de Ética. Será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Os dados pessoais serão pseudonimizados.

6. POPULAÇÃO DO ESTUDO 6.1 Critérios de Inclusão

• Idade 18-85 anos.
• Diagnóstico confirmado de CTEPH elegível para BPA.
• Hemodinâmica: mPAP >20 mmHg, PAWP <=15 mmHg e PVR >2 WU.
• Tecnicamente inoperável ou HP persistente/recorrente pós-PEA.

6.2 Critérios de Exclusão

• Diagnóstico de HP predominante diferente de CTEPH ou doença pulmonar parenquimatosa grave.
• Infeção ativa, doença sistémica não controlada, malignidade ou esperança de vida <12 meses.
• Gravidez ou lactação.
• Insuficiência renal avançada (TFGe <30 mL/min/1.73 m2) ou contraindicação ao contraste.
• Qualidade de Eco inadequada para análise de strain.
• Artefactos significativos nos traçados de pressão ou arritmias não controladas (ex.: FA rápida).

7. RECOLHA DE DADOS E MEDIÇÕES 7.1 Hemodinâmica de RHC Serão registados os parâmetros de rotina (AD, sPAP/dPAP/mPAP, DC/IC, PVR, PAC).

7.2 Aquisição da Forma de Onda de Pressão da AP • Taxa de amostragem: >=100 Hz.

• Registo: Mínimo 8-10 batimentos consecutivos sem artefactos após estabilização.

• Timing: Pré-intervenção e pós-intervenção em cada sessão de BPA.

7.3 Metodologia WIA e REPA Será utilizada uma abordagem apenas de pressão. O WIA quantificará FCW, BCW, FEW e o Índice de Reflexão de Onda (WRI). O REPA estimará a pressão de reservatório, pressão em excesso, a constante de tempo diastólica (tau) e a pressão assintótica (Pinf).

7.4 Medidas de Resultado Multidimensionais

• Função do VD: TAPSE
• Capacidade Funcional: Distância percorrida em 6 minutos (6MWD).
• Biomarcadores: NT-proBNP.
• Qualidade de Vida: Índice EQ-5D-5L e EVA. 8. ENDPOINTS 8.1 Endpoint Primário A correlação/associação contínua entre delta-WIA/REPA e alterações nos quatro domínios clínicos (strain do VD, 6MWD, NT-proBNP e EQ-5D-5L).

8.2 Endpoints Secundários

• Pontuação de Resposta Clínica Composta (baseada em Z-score).
• Tendências hemodinâmicas intra-sessão vs. inter-sessão.
• Valor preditivo para complicações do procedimento.

9. PLANO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA As análises serão realizadas usando R e Python (alfa=0.05).

• Estatísticas Descritivas: Média +/- DP ou Mediana (IQR).
• Análise Primária: Correlação (Pearson/Spearman) e regressão linear entre delta-métricas e endpoints clínicos.
• Modelação: Modelos Lineares Generalizados Mistos (GLMM) com ID do doente como intercepto aleatório para contabilizar sessões repetidas de BPA.
• Modelação não linear: Splines Cúbicos Restritos (RCS) para avaliar relações não lineares.
• Valor Acrescentado: Melhoria de Reclassificação Líquida (NRI) para métricas de onda sobre hemodinâmica padrão.

10. DIMENSÃO DA AMOSTRA E PODER Para uma análise de correlação primária com alfa bilateral=0.05 e poder de 80% para detetar um tamanho de efeito conservador de r=0.33, são necessários aproximadamente 70 doentes avaliáveis. Para contabilizar desistências técnicas e perdas de seguimento, está planeado um recrutamento-alvo de >=80 doentes. Para análise piloto, serão recrutados 40 doentes.

11. SEGURANÇA E MONITORIZAÇÃO Como estudo observacional, as complicações da BPA (Lesão de Reperfusão Pulmonar, hemoptise, lesão vascular) serão geridas de acordo com os protocolos institucionais e registadas usando definições padronizadas. Eventos Adversos Graves (EAG) serão reportados ao Comité de Ética.