Une étude nationale suédoise évaluant l'ADNc-dd comme biomarqueur diagnostique pour la surveillance du rejet dans la transplantation cardiaque (SweD-HTx)

Introduction :

La transplantation cardiaque (TC) et la thérapie par dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) sont les principales options de traitement de l'insuffisance cardiaque avancée. Bien que la TC améliore la survie, elle présente des risques à court et à long terme, notamment des lésions immunitaires et des effets indésirables liés aux immunosuppresseurs. Le rejet du greffon cardiaque affecte 15 à 20 % des receveurs et nécessite souvent une augmentation de l'immunosuppression. La détection précoce est cruciale, et les biopsies endomyocardiques (BEM) en série restent la méthode de surveillance standard.

Récemment, des biomarqueurs tels que l'ADN acellulaire d'origine donneur (dd-cfDNA) sont apparus pour détecter l'inflammation et les lésions cellulaires. Le dd-cfDNA reflète l'apoptose et la nécrose dans l'organe transplanté et peut être mesuré sous forme de fraction de l'ADN acellulaire total via des tests basés sur la PCR. C'est un marqueur sensible du rejet à médiation humorale (AMR) et du rejet cellulaire aigu (ACR) précoce, augmentant souvent avant que des changements histopathologiques ne soient observés. Aux États-Unis, les tests dd-cfDNA sont courants après transplantation, mais en Europe, leur utilisation est limitée par le coût et l'accès.

En Suède, 60 à 70 transplantations cardiaques sont réalisées chaque année, avec des protocoles nationaux guidant les soins post-transplantation. Des BEM fréquentes sont réalisées la première année. Il est nécessaire d'avoir une surveillance non invasive pour réduire l'inconfort des patients et améliorer le diagnostic. Cette étude vise à établir un protocole national de test dd-cfDNA utilisant le séquençage de nouvelle génération et à faire progresser la compréhension du rejet et de l'activation immunitaire.

Matériels et Méthodes :

Conception de l'étude :

L'étude SweD-HTx est une cohorte observationnelle multicentrique impliquant des receveurs adultes de TC de l'hôpital universitaire de Skåne (Lund), de l'hôpital universitaire de Sahlgrenska (Göteborg) et de l'hôpital universitaire Karolinska (Stockholm). Les transplantations sont réalisées à Skåne ou Sahlgrenska, avec un suivi sur les trois sites. Les patients éligibles sont des adultes (≥18 ans) subissant une transplantation cardiaque orthotopique. Critères d'exclusion : grossesse, transplantation multi-organes ou transplantation antérieure d'organe solide/de cellules souches hématopoïétiques.

Les échantillons sanguins sont collectés selon les protocoles standard et envoyés aux laboratoires d'immunologie. Certains échantillons sont cryoconservés. Les données cliniques et démographiques sont recueillies à partir des dossiers électroniques.

Population de l'étude :

Les patients sont recrutés après avoir été acceptés pour une TC, avec pour objectif d'inclure 120 participants à l'échelle nationale, le recrutement devant se terminer dans les 2 ans (premier patient : février 2025). Un consentement éclairé écrit est requis.

Visites d'étude et collecte d'échantillons :

Le sang pour le dd-cfDNA et les anticorps spécifiques du donneur (DSA) est collecté prospectivement à des intervalles définis, coordonnés avec les BEM de routine : semaines 1-4, mois 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 8-9, 10-12, 16, 20 et 24 après la transplantation, variant selon le protocole du centre. Les échantillons sont traités et le plasma est stocké à -80 °C. L'analyse des DSA est réalisée à chaque visite. Les patients sont suivis pendant cinq ans avec une collecte de données annuelle.

Le critère principal est la corrélation entre les niveaux de dd-cfDNA et le rejet prouvé par biopsie (selon les critères de l'ISHLT). Les changements longitudinaux du dd-cfDNA et des DSA, ainsi que leur association, seront analysés.

Sous-études prévues :

1. Incidence de la dysfonction du greffon (GDF) et de la CAV sur cinq ans, examinée en relation avec les DSA et le dd-cfDNA.
2. Association entre le dd-cfDNA et les biomarqueurs circulants de lésion ou d'inflammation du greffon.

Analyse du dd-cfDNA : La quantification du dd-cfDNA est réalisée avec un test de séquençage de nouvelle génération (NGS). La fraction dd-cfDNA (%) est calculée comme suit : (cfDNA d'origine donneur / cfDNA total) × 100. Toutes les analyses suivent des protocoles validés et les instructions du fabricant.

Évaluation histopathologique :

Les BEM sont classées localement par des pathologistes cardiovasculaires selon les directives de l'ISHLT (2005 pour l'ACR, 2013 pour l'AMR). Le rejet est défini comme pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, grade ACR 2R ou 3R, ou leurs combinaisons. Non-rejet : pAMR0, grades ACR 0 ou 1R. Les résultats sont documentés dans les dossiers électroniques.

Analyse des anticorps spécifiques du donneur :

Les DSA sont analysés dans chaque centre en utilisant la plateforme Luminex xMAP, rapportés en intensité moyenne de fluorescence (MFI). Les relations entre les DSA, le dd-cfDNA et les résultats des biopsies seront explorées.

Considérations éthiques :

L'étude a reçu l'approbation éthique (Référence : 2024-03357-01, 2025-04085-02) et suit la Déclaration d'Helsinki, les directives éthiques de l'ISHLT, les Bonnes Pratiques Cliniques et les réglementations pertinentes. Un consentement éclairé écrit est obtenu de tous les participants.

Gestion des données et analyse statistique :

Les données sont stockées dans une base de données sécurisée et protégée par mot de passe avec des identifiants codés. Les statistiques descriptives résument les caractéristiques de base. Les associations entre le dd-cfDNA, les DSA et les biopsies seront analysées avec des tests non paramétriques et des modèles de régression multivariée. Les analyses sont réalisées en utilisant R.

Gouvernance de l'essai :

Le SweD-HTx est une étude initiée par des investigateurs. DEVYSER fournit les kits de test ADN, les tests étant réalisés dans les laboratoires d'immunologie locaux en utilisant le NGS et des contrôles standardisés. Les investigateurs et un comité de pilotage indépendant supervisent l'essai. DEVYSER n'a aucun rôle dans la collecte, l'analyse, l'interprétation des données ou les décisions de publication. L'étude a reçu un financement de la Région Stockholm (subventions ALF).

Résultats :

Au 1er janvier 2026, 72 participants ont été inclus de tous les centres, avec 436 échantillons collectés. Les données incluent les données démographiques, les résultats de laboratoire et les régimes immunosuppresseurs à chaque point de prélèvement. Les niveaux de DSA et de dd-cfDNA seront corrélés et analysés longitudinalement, avec des sous-études prévues sur l'imagerie et le suivi à long terme.