Národní švédská studie vyhodnocující Dd-cfDNA jako diagnostický biomarker pro sledování rejekce po transplantaci srdce (SweD-HTx)

Úvod:

Transplantace srdce (HTx) a terapie levostranným srdečním asistujícím zařízením (LVAD) jsou hlavními možnostmi léčby pokročilého srdečního selhání. Zatímco HTx zlepšuje přežití, představuje krátkodobá i dlouhodobá rizika, včetně imunitně zprostředkovaného poškození a nežádoucích účinků imunosupresiv. Odmítnutí srdečního aloštěpu postihuje 15–20 % příjemců a často vyžaduje zvýšení imunosuprese. Včasná detekce je klíčová a sériové endomyokardiální biopsie (EMB) zůstávají standardní metodou sledování.

V poslední době se objevily biomarkery, jako je dárcem pocházející volná DNA (dd-cfDNA), pro detekci zánětu a buněčného poškození. Dd-cfDNA odráží apoptózu a nekrózu v transplantovaném orgánu a lze ji měřit jako podíl celkové volné DNA pomocí PCR testů. Je to citlivý marker časného protilátkami zprostředkovaného odmítnutí (AMR) a akutního buněčného odmítnutí (ACR), často stoupá dříve, než jsou viditelné histopatologické změny. V USA jsou testy dd-cfDNA běžné po transplantaci, ale v Evropě je jejich použití omezeno náklady a dostupností.

Ve Švédsku se každý rok provede 60–70 transplantací srdce s národními protokoly, které řídí péči po transplantaci. V prvním roce se provádějí časté EMB. Existuje potřeba neinvazivního monitorování ke snížení nepohodlí pacientů a zlepšení diagnostiky. Tato studie si klade za cíl stanovit národní testovací protokol dd-cfDNA pomocí sekvenování nové generace a prohloubit porozumění odmítnutí a imunitní aktivace.

Materiály a metody:

Design studie:

Studie SweD-HTx je multicentrická observační kohorta zahrnující dospělé příjemce HTx z Univerzitní nemocnice Skåne (Lund), Univerzitní nemocnice Sahlgrenska (Göteborg) a Univerzitní nemocnice Karolinska (Stockholm). Transplantace se provádějí ve Skåne nebo Sahlgrenska, s následnou péčí na všech třech místech. Způsobilí pacienti jsou dospělí (≥18 let) podstupující ortotopickou HTx. Vylučovací kritéria: těhotenství, transplantace více orgánů nebo předchozí transplantace pevného orgánu/hematopoetických kmenových buněk.

Vzorky krve se odebírají podle standardních protokolů a odesílají se do imunologických laboratoří. Některé vzorky jsou kryokonzervovány. Klinická a demografická data se shromažďují z elektronických záznamů.

Studijní populace:

Pacienti jsou přijímáni po schválení k HTx, s cílem zapojit 120 účastníků po celé zemi, přičemž nábor by měl skončit do 2 let (první pacient: únor 2025). Je vyžadován písemný informovaný souhlas.

Studijní návštěvy a odběr vzorků:

Krev pro dd-cfDNA a DSA se odebírá prospektivně v nastavených intervalech, koordinovaných s rutinními EMB: týdny 1–4, měsíce 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 8–9, 10–12, 16, 20 a 24 po transplantaci, liší se podle protokolu centra. Vzorky se zpracovávají a plazma se ukládá při -80 °C. Analýza DSA se provádí při každé návštěvě. Pacienti jsou sledováni po dobu pěti let s ročním sběrem dat.

Primárním výsledkem je korelace mezi hladinami dd-cfDNA a biopsií prokázaným odmítnutím (podle kritérií ISHLT). Budou analyzovány longitudinální změny dd-cfDNA a DSA a jejich vztah.

Plánované podstudie:

1. Výskyt dysfunkce štěpu (GDF) a CAV během pěti let, zkoumaný ve vztahu k DSA a dd-cfDNA.
2. Asociace mezi dd-cfDNA a cirkulujícími biomarkery poškození štěpu nebo zánětu.

Analýza dd-cfDNA: Kvantifikace dd-cfDNA se provádí pomocí testu sekvenování nové generace (NGS). Podíl dd-cfDNA (%) se vypočítá jako: (dárcem pocházející cfDNA / celková cfDNA) × 100. Všechny analýzy se řídí ověřenými protokoly a pokyny výrobce.

Histopatologické hodnocení:

EMB jsou lokálně hodnoceny kardiovaskulárními patology podle pokynů ISHLT (2005 pro ACR, 2013 pro AMR). Odmítnutí je definováno jako pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, ACR stupeň 2R nebo 3R, nebo jejich kombinace. Bez odmítnutí: pAMR0, ACR stupně 0 nebo 1R. Výsledky jsou zaznamenány v elektronických záznamech.

Analýza protilátek specifických pro dárce:

DSA jsou analyzovány v každém centru pomocí platformy Luminex xMAP, hlášeny jako střední intenzita fluorescence (MFI). Budou prozkoumány vztahy mezi DSA, dd-cfDNA a nálezy z biopsie.

Etické aspekty:

Studie má etické schválení (Reference: 2024-03357-01, 2025-04085-02) a dodržuje Helsinskou deklaraci, etické směrnice ISHLT, Dobrou klinickou praxi a příslušné předpisy. Od všech účastníků je získán písemný informovaný souhlas.

Správa dat a statistická analýza:

Data jsou uložena v zabezpečené databázi chráněné heslem s kódovanými identifikátory. Deskriptivní statistiky shrnují základní charakteristiky. Asociace mezi dd-cfDNA, DSA a biopsiemi budou analyzovány pomocí neparametrických testů a vícerozměrných regresních modelů. Analýzy se provádějí pomocí R.

Řízení studie:

SweD-HTx je studie iniciovaná výzkumníky. DEVYSER dodává testovací soupravy DNA, testování se provádí v místních imunologických laboratořích pomocí NGS a standardizovaných kontrol. Studii dohlížejí výzkumníci a nezávislý řídící výbor. DEVYSER nemá žádnou roli ve sběru dat, analýze, interpretaci nebo rozhodování o publikaci. Studie získala financování z Regionu Stockholm (granty ALF).

Výsledky:

K 1. lednu 2026 bylo zapojeno 72 účastníků ze všech center, s 436 sebranými vzorky. Data zahrnují demografii, laboratorní výsledky a imunosupresivní režimy v každém časovém bodě odběru. Hladiny DSA a dd-cfDNA budou korelovány a analyzovány longitudinálně, s plánovanými podstudiemi o zobrazování a dlouhodobém sledování.