Um Estudo Nacional Sueco a Avaliar o ADN-cfD como Biomarcador de Diagnóstico para Vigilância de Rejeição no Transplante Cardíaco (SweD-HTx)

Introdução:

O transplante cardíaco (HTx) e a terapia com dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) são as principais opções de tratamento para a insuficiência cardíaca avançada. Embora o HTx melhore a sobrevivência, apresenta riscos a curto e longo prazo, incluindo lesão mediada pelo sistema imunitário e efeitos adversos dos imunossupressores. A rejeição do aloenxerto cardíaco afeta 15-20% dos recetores e frequentemente exige aumento da imunossupressão. A deteção precoce é crucial, e as biópsias endomiocárdicas seriadas (EMBs) continuam a ser o método de vigilância padrão.

Recentemente, biomarcadores como o ADN livre de células de origem do dador (dd-cfDNA) têm surgido para detetar inflamação e dano celular. O dd-cfDNA reflete a apoptose e necrose no órgão transplantado e pode ser medido como uma fração do ADN livre de células total através de ensaios baseados em PCR. É um marcador sensível da rejeição mediada por anticorpos (AMR) e da rejeição celular aguda (ACR), frequentemente subindo antes de serem observadas alterações histopatológicas. Nos EUA, os ensaios de dd-cfDNA são comuns após o transplante, mas na Europa, a sua utilização é limitada pelo custo e acesso.

Na Suécia, são realizados 60-70 transplantes cardíacos por ano, com protocolos nacionais a orientar os cuidados pós-transplante. São realizadas EMBs frequentes no primeiro ano. É necessário um monitoramento não invasivo para reduzir o desconforto do doente e melhorar os diagnósticos. Este estudo visa estabelecer um protocolo nacional de teste de dd-cfDNA utilizando sequenciação de nova geração e avançar o conhecimento sobre a rejeição e ativação imunitária.

Materiais e Métodos:

Desenho do Estudo:

O estudo SweD-HTx é uma coorte observacional multicêntrica envolvendo recetores adultos de HTx do Hospital Universitário de Skåne (Lund), Hospital Universitário de Sahlgrenska (Gotemburgo) e Hospital Universitário Karolinska (Estocolmo). Os transplantes são realizados em Skåne ou Sahlgrenska, com acompanhamento nos três locais. Os doentes elegíveis são adultos (≥18 anos) submetidos a HTx ortotópico. Critérios de exclusão: gravidez, transplante multiorgânico, ou transplante prévio de órgão sólido/células estaminais hematopoiéticas.

As amostras de sangue são recolhidas de acordo com protocolos padrão e enviadas para laboratórios de imunologia. Algumas amostras são criopreservadas. Dados clínicos e demográficos são recolhidos de registos eletrónicos.

População do Estudo:

Os doentes são recrutados após serem aceites para HTx, com o objetivo de inscrever 120 participantes a nível nacional, esperando-se que o recrutamento termine em 2 anos (primeiro doente: fevereiro de 2025). É necessário consentimento informado por escrito.

Visitas do Estudo e Recolha de Amostras:

O sangue para dd-cfDNA e DSA é recolhido prospetivamente em intervalos definidos, coordenados com as EMBs de rotina: semanas 1-4, meses 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 8-9, 10-12, 16, 20 e 24 após o transplante, variando conforme o protocolo do centro. As amostras são processadas e o plasma armazenado a -80 °C. A análise de DSA é realizada em cada visita. Os doentes são monitorizados durante cinco anos com recolha anual de dados.

O resultado primário é a correlação entre os níveis de dd-cfDNA e a rejeição comprovada por biópsia (segundo critérios ISHLT). As alterações longitudinais em dd-cfDNA e DSA, bem como a sua associação, serão analisadas.

Subestudos Planeados:

1. Incidência de disfunção do enxerto (GDF) e CAV ao longo de cinco anos, examinada em relação a DSA e dd-cfDNA.
2. Associação entre dd-cfDNA e biomarcadores circulantes de lesão do enxerto ou inflamação.

Análise de dd-cfDNA: A quantificação de dd-cfDNA é feita com um ensaio de sequenciação de nova geração (NGS). A fração dd-cfDNA (%) é calculada como: (cfDNA de origem do dador / cfDNA total) × 100. Todas as análises seguem protocolos validados e instruções do fabricante.

Avaliação Histopatológica:

As EMBs são classificadas localmente por patologistas cardiovasculares de acordo com as diretrizes ISHLT (2005 para ACR, 2013 para AMR). A rejeição é definida como pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, ACR grau 2R ou 3R, ou combinações destes. Não rejeição: pAMR0, ACR graus 0 ou 1R. Os resultados são documentados em registos eletrónicos.

Análise de Anticorpos Específicos do Dador:

Os DSAs são analisados em cada centro utilizando a plataforma Luminex xMAP, reportados como intensidade média de fluorescência (MFI). Serão exploradas as relações entre DSA, dd-cfDNA e achados de biópsia.

Considerações Éticas:

O estudo tem aprovação ética (Referência: 2024-03357-01, 2025-04085-02) e segue a Declaração de Helsínquia, as diretrizes éticas da ISHLT, as Boas Práticas Clínicas e regulamentos relevantes. É obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes.

Gestão de Dados e Análise Estatística:

Os dados são armazenados numa base de dados segura, protegida por palavra-passe, com identificadores codificados. Estatísticas descritivas resumem as características basais. As associações entre dd-cfDNA, DSA e biópsias serão analisadas com testes não paramétricos e modelos de regressão multivariável. As análises são realizadas utilizando R.

Governança do Ensaio:

O SweD-HTx é um estudo iniciado pelo investigador. A DEVYSER fornece os kits de teste de ADN, com os testes realizados em laboratórios de imunologia locais utilizando NGS e controlos padronizados. Os investigadores e um comité de direção independente supervisionam o ensaio. A DEVYSER não tem qualquer papel na recolha, análise, interpretação de dados ou decisões de publicação. O estudo recebeu financiamento da Região de Estocolmo (subsídios ALF).

Resultados:

Até 1 de janeiro de 2026, foram inscritos 72 participantes de todos os centros, com 436 amostras recolhidas. Os dados incluem demografia, resultados laboratoriais e regimes imunossupressores em cada momento de amostragem. Os níveis de DSA e dd-cfDNA serão correlacionados e analisados longitudinalmente, com subestudos planeados sobre imagiologia e acompanhamento a longo prazo.