Un estudio nacional sueco que evalúa el ADNcf-Dd como biomarcador diagnóstico para la vigilancia del rechazo en el trasplante de corazón (SweD-HTx)

Introducción:

El trasplante cardíaco (TC) y la terapia con dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) son las principales opciones de tratamiento para la insuficiencia cardíaca avanzada. Aunque el TC mejora la supervivencia, presenta riesgos tanto a corto como a largo plazo, incluyendo lesión inmunomediada y efectos adversos de los inmunosupresores. El rechazo del aloinjerto cardíaco afecta al 15-20% de los receptores y a menudo requiere un aumento de la inmunosupresión. La detección temprana es crucial, y las biopsias endomiocárdicas seriadas (BEM) siguen siendo el método estándar de vigilancia.

Recientemente, han surgido biomarcadores como el ADN libre de células derivado del donante (dd-cfDNA) para detectar inflamación y daño celular. El dd-cfDNA refleja la apoptosis y necrosis en el órgano trasplantado y puede medirse como una fracción del ADN libre de células total mediante ensayos basados en PCR. Es un marcador sensible del rechazo mediado por anticuerpos (RMA) temprano y del rechazo celular agudo (RCA), que a menudo aumenta antes de que se observen cambios histopatológicos. En EE. UU., los ensayos de dd-cfDNA son comunes después del trasplante, pero en Europa, su uso está limitado por el coste y el acceso.

En Suecia, se realizan entre 60 y 70 trasplantes cardíacos cada año, con protocolos nacionales que guían la atención postrasplante. Se realizan BEM frecuentes durante el primer año. Existe la necesidad de un seguimiento no invasivo para reducir las molestias del paciente y mejorar el diagnóstico. Este estudio tiene como objetivo establecer un protocolo nacional de prueba de dd-cfDNA utilizando secuenciación de próxima generación y avanzar en la comprensión del rechazo y la activación inmunitaria.

Materiales y Métodos:

Diseño del estudio:

El estudio SweD-HTx es una cohorte observacional multicéntrica que involucra a receptores adultos de TC del Hospital Universitario de Skåne (Lund), el Hospital Universitario Sahlgrenska (Gotemburgo) y el Hospital Universitario Karolinska (Estocolmo). Los trasplantes se realizan en Skåne o Sahlgrenska, con seguimiento en los tres sitios. Los pacientes elegibles son adultos (≥18 años) sometidos a TC ortotópico. Criterios de exclusión: embarazo, trasplante multiorgánico o trasplante previo de órgano sólido/células madre hematopoyéticas.

Las muestras de sangre se recogen según protocolos estándar y se envían a laboratorios de inmunología. Algunas muestras se criopreservan. Los datos clínicos y demográficos se recopilan de registros electrónicos.

Población del estudio:

Los pacientes son reclutados después de ser aceptados para TC, con el objetivo de inscribir a 120 participantes a nivel nacional, esperándose que el reclutamiento concluya en 2 años (primer paciente: febrero de 2025). Se requiere consentimiento informado por escrito.

Visitas del estudio y recogida de muestras:

La sangre para dd-cfDNA y AEC (anticuerpos específicos del donante) se recoge prospectivamente a intervalos establecidos, coordinados con las BEM rutinarias: semanas 1-4, meses 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 8-9, 10-12, 16, 20 y 24 postrasplante, variando según el protocolo del centro. Las muestras se procesan y el plasma se almacena a -80 °C. El análisis de AEC se realiza en cada visita. Los pacientes son monitorizados durante cinco años con recogida anual de datos.

El resultado principal es la correlación entre los niveles de dd-cfDNA y el rechazo probado por biopsia (según criterios ISHLT). Se analizarán los cambios longitudinales en dd-cfDNA y AEC, así como su asociación.

Subestudios planificados:

1. Incidencia de disfunción del injerto (GDF) y enfermedad vascular del injerto cardíaco (CAV) a lo largo de cinco años, examinada en relación con AEC y dd-cfDNA.
2. Asociación entre dd-cfDNA y biomarcadores circulantes de lesión del injerto o inflamación.

Análisis de dd-cfDNA: La cuantificación de dd-cfDNA se realiza con un ensayo de secuenciación de próxima generación (NGS). La fracción de dd-cfDNA (%) se calcula como: (cfDNA derivado del donante / cfDNA total) × 100. Todos los análisis siguen protocolos validados e instrucciones del fabricante.

Evaluación histopatológica:

Las BEM son clasificadas localmente por patólogos cardiovasculares según las directrices ISHLT (2005 para RCA, 2013 para RMA). El rechazo se define como pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, RCA grado 2R o 3R, o combinaciones de estos. No rechazo: pAMR0, RCA grados 0 o 1R. Los resultados se documentan en registros electrónicos.

Análisis de anticuerpos específicos del donante:

Los AEC se analizan en cada centro utilizando la plataforma Luminex xMAP, reportados como intensidad media de fluorescencia (MFI). Se explorarán las relaciones entre AEC, dd-cfDNA y hallazgos de biopsia.

Consideraciones éticas:

El estudio tiene aprobación ética (Referencia: 2024-03357-01, 2025-04085-02) y sigue la Declaración de Helsinki, las directrices éticas de ISHLT, las Buenas Prácticas Clínicas y las regulaciones relevantes. Se obtiene consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

Gestión de datos y análisis estadístico:

Los datos se almacenan en una base de datos segura y protegida con contraseña, con identificadores codificados. Las estadísticas descriptivas resumen las características basales. Las asociaciones entre dd-cfDNA, AEC y biopsias se analizarán con pruebas no paramétricas y modelos de regresión multivariable. Los análisis se realizan utilizando R.

Gobernanza del ensayo:

El SweD-HTx es un estudio iniciado por investigadores. DEVYSER suministra los kits de prueba de ADN, realizándose las pruebas en laboratorios de inmunología locales utilizando NGS y controles estandarizados. Los investigadores y un comité directivo independiente supervisan el ensayo. DEVYSER no tiene ningún papel en la recogida de datos, análisis, interpretación o decisiones de publicación. El estudio ha recibido financiación de la Región de Estocolmo (subvenciones ALF).

Resultados:

Hasta el 1 de enero de 2026, se han inscrito 72 participantes de todos los centros, con 436 muestras recogidas. Los datos incluyen demografía, resultados de laboratorio y regímenes inmunosupresores en cada momento de muestreo. Los niveles de AEC y dd-cfDNA se correlacionarán y analizarán longitudinalmente, con subestudios planificados sobre imágenes y seguimiento a largo plazo.