En nasjonal svensk studie som evaluerer Dd-cfDNA som en diagnostisk biomarkør for avstøtningsovervåkning ved hjerte transplantasjon (SweD-HTx)

Innledning:

Hjerteoverføring (HTx) og venstre ventrikkelstøtteapparat (LVAD) er de primære behandlingsalternativene for avansert hjertesvikt. Selv om HTx forbedrer overlevelsen, medfører den både kortsiktige og langsiktige risikoer, inkludert immunmediert skade og bivirkninger fra immunsuppressiva. Avstøting av hjertetransplantat rammer 15-20 % av mottakerne og fører ofte til behov for økt immunsuppresjon. Tidlig oppdagelse er avgjørende, og serielle endomyokardbiopsier (EMB) forblir standard overvåkingsmetode.

Nylig har biomarkører som donoravledet cellefritt DNA (dd-cfDNA) dukket opp for å påvise betennelse og cellulær skade. Dd-cfDNA reflekterer apoptose og nekrose i det transplanterte organet og kan måles som en brøkdel av totalt cellefritt DNA via PCR-baserte analyser. Det er en følsom markør for tidlig antistoffmediert avstøting (AMR) og akutt cellulær avstøting (ACR), og stiger ofte før histopatologiske endringer observeres. I USA er dd-cfDNA-analyser vanlige etter transplantasjon, men i Europa er bruken begrenset av kostnad og tilgjengelighet.

I Sverige utføres 60-70 hjerteoverføringer hvert år, med nasjonale protokoller som veileder etterbehandlingen. Hyppige EMB utføres det første året. Det er behov for ikke-invasiv overvåkning for å redusere pasientucomfort og forbedre diagnostikken. Denne studien har som mål å etablere en nasjonal dd-cfDNA-testprotokoll ved bruk av neste generasjons sekvensering og å øke forståelsen av avstøting og immunaktivering.

Materialer og metoder:

Studiedesign:

SweD-HTx-studien er en multikenter, observasjonsbasert kohort som involverer voksne HTx-mottakere fra Skånes universitetssykehus (Lund), Sahlgrenska universitetssykehus (Göteborg) og Karolinska universitetssykehus (Stockholm). Overføringer utføres ved Skåne eller Sahlgrenska, med oppfølging på alle tre steder. Kvalifiserte pasienter er voksne (≥18 år) som gjennomgår ortotopisk HTx. Eksklusjonskriterier: graviditet, multi-organ transplantasjon eller tidligere transplantasjon av fast organ/hematopoietiske stamceller.

Blodprøver samles inn etter standardprotokoller og sendes til immunologilaboratorier. Noen prøver fryses ned. Kliniske og demografiske data samles inn fra elektroniske journaler.

Studiepopulasjon:

Pasienter rekrutteres etter å ha blitt akseptert for HTx, med mål om å inkludere 120 deltakere nasjonalt, og rekrutteringen forventes avsluttet innen 2 år (første pasient: feb 2025). Skriftlig informert samtykke kreves.

Studiebesøk og prøveinnsamling:

Blod for dd-cfDNA og DSA samles prospektivt med fastsatte intervaller, koordinert med rutinemessige EMB: uke 1-4, måned 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 8-9, 10-12, 16, 20 og 24 etter transplantasjon, med variasjoner etter senterprotokoll. Prøver prosesseres og plasma lagres ved -80 °C. DSA-analyse utføres ved hvert besøk. Pasienter overvåkes i fem år med årlig datainnsamling.

Primært utfall er korrelasjonen mellom dd-cfDNA-nivåer og biopsibekreftet avstøting (etter ISHLT-kriterier). Langsgående endringer i dd-cfDNA og DSA, samt deres sammenheng, vil analyseres.

Planlagte delstudier:

1. Forekomst av graftdysfunksjon (GDF) og CAV over fem år, undersøkt i forhold til DSA og dd-cfDNA.
2. Sammenheng mellom dd-cfDNA og sirkulerende biomarkører for graftskade eller betennelse.

Dd-cfDNA-analyse: Dd-cfDNA-kvantifisering gjøres med en neste generasjons sekvenseringsanalyse (NGS). Dd-cfDNA-fraksjonen (%) beregnes som: (donoravledet cfDNA / totalt cfDNA) × 100. Alle analyser følger validerte protokoller og produsentens instruksjoner.

Histopatologisk evaluering:

EMB graderes lokalt av kardiovaskulære patologer etter ISHLT-retningslinjer (2005 for ACR, 2013 for AMR). Avstøting defineres som pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, ACR grad 2R eller 3R, eller kombinasjoner av disse. Ikke-avstøting: pAMR0, ACR grader 0 eller 1R. Resultater dokumenteres i elektroniske journaler.

Donorspesifikke antistoffanalyser:

DSA analyseres på hvert senter ved bruk av Luminex xMAP-plattformen, rapportert som gjennomsnittlig fluorescensintensitet (MFI). Sammenhenger mellom DSA, dd-cfDNA og biopsifunn vil utforskes.

Etiske hensyn:

Studien har etisk godkjenning (Referanse: 2024-03357-01, 2025-04085-02) og følger Helsinkideklarasjonen, ISHLTs etiske retningslinjer, God klinisk praksis og relevante forskrifter. Skriftlig informert samtykke innhentes fra alle deltakere.

Datahåndtering og statistisk analyse:

Data lagres i en sikker, passordbeskyttet database med kodede identifikatorer. Beskrivende statistikk oppsummerer basiskarakteristikker. Sammenhenger mellom dd-cfDNA, DSA og biopsier vil analyseres med ikke-parametriske tester og multivariable regresjonsmodeller. Analyser utføres ved bruk av R.

Studieledelse:

SweD-HTx er en forskerinitiert studie. DEVYSER leverer DNA-testsett, med testing utført ved lokale immunologilaboratorier ved bruk av NGS og standardiserte kontroller. Forskerne og et uavhengig styringsutvalg overvåker studien. DEVYSER har ingen rolle i datainnsamling, analyse, tolkning eller publikasjonsbeslutninger. Studien har mottatt finansiering fra Region Stockholm (ALF-midler).

Resultater:

Per 1. januar 2026 er 72 deltakere inkludert fra alle sentre, med 436 prøver samlet inn. Data inkluderer demografi, laboratorieresultater og immunsuppressive regimer ved hver prøvetakingsdato. DSA- og dd-cfDNA-nivåer vil korreleres og analyseres longitudinelt, med planlagte delstudier om bildebehandling og langsiktig oppfølging.