En nationell svensk studie som utvärderar Dd-cfDNA som en diagnostisk biomarkör för avstötningsövervakning vid hjärttransplantation (SweD-HTx)

Introduktion:

Hjärttransplantation (HTx) och vänsterkammarstödenhetsterapi (LVAD) är de primära behandlingsalternativen för avancerad hjärtsvikt. Även om HTx förbättrar överlevnaden, innebär den både kortsiktiga och långsiktiga risker, inklusive immunmedierad skada och biverkningar av immunosuppressiva läkemedel. Kardiell allograftavstötning drabbar 15–20 % av mottagarna och kräver ofta ökad immunosuppression. Tidig upptäckt är avgörande, och seriella endomyokardiella biopsier (EMB) förblir den standardiserade övervakningsmetoden.

Nyligen har biomarkörer som donatorhärlett cellfritt DNA (dd-cfDNA) framträtt för att upptäcka inflammation och cellulär skada. Dd-cfDNA återspeglar apoptos och nekros i det transplanterade organet och kan mätas som en andel av totalt cellfritt DNA via PCR-baserade analyser. Det är en känslig markör för tidig antikroppsmedierad avstötning (AMR) och akut cellulär avstötning (ACR), och stiger ofta innan histopatologiska förändringar ses. I USA är dd-cfDNA-analyser vanliga efter transplantation, men i Europa begränsas deras användning av kostnad och tillgänglighet.

I Sverige utförs 60–70 hjärttransplantationer varje år, med nationella protokoll som vägleder vården efter transplantation. Frequenta EMB utförs under det första året. Det finns ett behov av icke-invasiv övervakning för att minska patientens obehag och förbättra diagnostiken. Denna studie syftar till att etablera ett nationellt dd-cfDNA-testprotokoll med hjälp av sekvensering av nästa generation och att fördjupa förståelsen av avstötning och immunaktivering.

Material och metoder:

Studiedesign:

SweD-HTx-studien är en multicentrisk observationskohort som involverar vuxna HTx-mottagare från Skånes universitetssjukhus (Lund), Sahlgrenska universitetssjukhuset (Göteborg) och Karolinska universitetssjukhuset (Stockholm). Transplantationer utförs vid Skåne eller Sahlgrenska, med uppföljning på alla tre platser. Berättigade patienter är vuxna (≥18 år) som genomgår ortotop HTx. Exklusionskriterier: graviditet, multi-organstransplantation eller tidigare transplantation av solitt organ/hämatopoetiska stamceller.

Blodprover samlas in enligt standardprotokoll och skickas till immunologiska laboratorier. Vissa prover kryobevaras. Kliniska och demografiska data samlas in från elektroniska journaler.

Studiepopulation:

Patienter rekryteras efter att ha accepterats för HTx, med målet att inkludera 120 deltagare nationellt, och rekryteringen förväntas avslutas inom 2 år (första patienten: feb 2025). Skriftligt informerat samtycke krävs.

Studiebesök och provinsamling:

Blod för dd-cfDNA och DSA samlas in prospektivt med fastställda intervall, koordinerat med rutinmässiga EMB: vecka 1–4, månad 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 8–9, 10–12, 16, 20 och 24 efter transplantation, varierande beroende på centrets protokoll. Proverna bearbetas och plasma förvaras vid –80 °C. DSA-analys utförs vid varje besök. Patienter övervakas i fem år med årlig datainsamling.

Det primära utfallet är korrelationen mellan dd-cfDNA-nivåer och biopsiverifierad avstötning (enligt ISHLT-kriterier). Longitudinala förändringar i dd-cfDNA och DSA, samt deras samband, kommer att analyseras.

Planerade delstudier:

1. Förekomst av graftdysfunktion (GDF) och CAV över fem år, undersökt i förhållande till DSA och dd-cfDNA.
2. Samband mellan dd-cfDNA och cirkulerande biomarkörer för graftskada eller inflammation.

dd-cfDNA-analys: Dd-cfDNA-kvantifiering utförs med en sekvenseringsanalys av nästa generation (NGS). Dd-cfDNA-fraktionen (%) beräknas som: (donatorhärlett cfDNA / totalt cfDNA) × 100. Alla analyser följer validerade protokoll och tillverkarens instruktioner.

Histopatologisk utvärdering:

EMB graderas lokalt av kardiovaskulära patologer enligt ISHLT-riktlinjer (2005 för ACR, 2013 för AMR). Avstötning definieras som pAMR1(H+), pAMR1(I+), pAMR2, pAMR3, ACR grad 2R eller 3R, eller kombinationer därav. Icke-avstötning: pAMR0, ACR grader 0 eller 1R. Resultaten dokumenteras i elektroniska journaler.

Analys av donorspecifika antikroppar:

DSA analyseras vid varje centrum med Luminex xMAP-plattformen och rapporteras som genomsnittlig fluorescensintensitet (MFI). Samband mellan DSA, dd-cfDNA och biopsifunna kommer att utforskas.

Etiska överväganden:

Studien har etiskt godkännande (Referens: 2024-03357-01, 2025-04085-02) och följer Helsingforsdeklarationen, ISHLT:s etiska riktlinjer, God klinisk praxis och relevanta föreskrifter. Skriftligt informerat samtycke erhålls från alla deltagare.

Datahantering och statistisk analys:

Data lagras i en säker, lösenordsskyddad databas med kodade identifierare. Beskrivande statistik sammanfattar baslinjekarakteristika. Samband mellan dd-cfDNA, DSA och biopsier kommer att analyseras med icke-parametriska tester och multivariabla regressionsmodeller. Analyserna utförs med R.

Studiestyrning:

SweD-HTx är en forskarinitierad studie. DEVYSER levererar DNA-testkitsen, med testning utförd på lokala immunologiska laboratorier med NGS och standardiserade kontroller. Forskarna och ett oberoende styrkommitté övervakar studien. DEVYSER har ingen roll i datainsamling, analys, tolkning eller publiceringsbeslut. Studien har fått finansiering från Region Stockholm (ALF-bidrag).

Resultat:

Från och med 1 januari 2026 har 72 deltagare inkluderats från alla centra, med 436 prover insamlade. Data inkluderar demografi, laboratorieresultat och immunosuppressiva regimer vid varje provtagningstillfälle. DSA- och dd-cfDNA-nivåer kommer att korreleras och analyseras longitudinellt, med planerade delstudier om avbildning och långtidsuppföljning.