A klorokin és a malária utáni vérszegénység vizsgálata (CQ-PMA)

A malária vérszegénységének patogenezise

Bár a malária anémia patogenezise nem teljesen tisztázott (1), a javasolt mechanizmusok közé tartozik a parazitált és nem parazitált vörösvérsejtek immun- és nem immunmediált hemolízise, ​​a csontvelő diszfunkciója és a vas delokalizációja (2-4). A Plasmodium falciparum fertőzés a fertőzött és nem fertőzött eritrociták sejtmembránjában bekövetkező változásokkal jár, ami a membrán permeabilitásának és a korai hemolízisre való hajlamának megváltozását okozza. A csontvelő diszfunkcióval is összefüggésbe hozható, valószínűleg az eritroid progenitorok, a CFU-e és a BFU-e malária által kiváltott rendellenességei miatt (5, 6). Jason és munkatársai (l7) kimutatták, hogy a malária gyulladást elősegítő immunválaszt fejt ki gyermekekben, és olyan citokinek felszabadulásával jár, amelyek az eritropoetikus útvonal különböző szintjein hatnak, és vérszegénységet okoznak. E citokinek közé tartozik a humán tumornekrózis faktor (TNF) (8), az interleukin (IL)-12, IL-10, IL-6 és IL-4 (7,9), valamint az interferon-γ (IFN-γ) (9). . A citokinek abszolút koncentrációja mellett az ellentétes gyulladásgátló és pro-inflammatorikus válaszok egyensúlya meghatározhatja a malária klinikai jellemzőit, beleértve az anaemia mértékét (7) pl. a magas TNF/IL-10 arány hozzájárulhat a maláriás betegeknél megfigyelhető reverzibilis csontvelő-szuppresszióhoz (10,11). Számos kutató arról számolt be, hogy a malária sikeres kezelése után tartósan csökkent a hemoglobinszint1 (2). Bár ennek a tartós vérszegénységnek a pontos mechanizmusa nem tisztázott, valószínűleg többtényezős. A gambiai gyerekek1 (3), francia felnőttek (14) és thaiföldi felnőttek (15) körében végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a citokinszint a malária sikeres kezelését követően egy-négy hétig emelkedett marad; Camacho és munkatársai (12) pedig arról számoltak be, hogy a maláriában szenvedő thai felnőttek több mint 80%-a a sikeres kezelést követő 7., 14. és 21. napon tartós vérszegénységben szenvedett, míg 55%-uk még a 28. napon is vérszegény volt. A 28. napon ezen alanyok 46%-ának volt hipoproliferatív erythropoiesis, míg 7%-ánál hatástalan erythropoiesis (12). Bár a tanulmány nem tárta fel az eredmények mögött meghúzódó mechanizmusokat, valószínű, hogy a gyulladásos citokinek korábbi (13-15 éves) munkatársai által közölt tartós emelkedése hozzájárulhat. Greenberg és munkatársai (16) felvetették, hogy a szokatlanul erős és elhúzódó Th-1 válasz a nem megfelelően kifejlődött Th-2 válasz mellett hozzájárulhat a parazitaemia megszűnése utáni tartós anémiához. Más dolgozók arról számoltak be, hogy a maláriaellenes szerrel végzett sikeres kezelést követően tartós, mikroszkóposan nem kimutatható parazitémia elhúzódó csontvelő-szuppresszióval társult (17).

Makrofágok és malária vérszegénység A makrofágok felelősek az öregedő vörösvérsejtek eltávolításáért a szervezetből. Feldolgozzák ezeket az eritrocitákat, hogy felszabadítsák a hem vasat, amely aztán a perifériás szövetekbe, köztük a csontvelőbe kerül. A mononukleáris fagocita rendszer két fő szerepet játszik a vas anyagcseréjében (18) – a vas újrahasznosítását az elöregedő eritrocitákból, és a vasfelesleg nagy tárolóhelyeként szolgál. Ez a makrofágok újrahasznosítása teszi ki a hemoglobintermeléshez napi 20-24 mg vas nagy részét. A szervezet Plasmodium fertőzésre adott válaszának részeként felszabaduló citokinek hatására a makrofágok oxigén- és nitrogéngyököket szabadítanak fel, ami oxidatív károsodást okoz a parazita és nem parazita vörösvértestekben, fokozva a keringésből való eltávolításukat és hozzájárulva a vérszegénységhez (19). Ezenkívül a malária által kiváltott gyulladás gátolja a vas felszabadulását a makrofág-monocita rendszerből, ami akadályozza az eritropoetikus szövetek vasellátását. Ez a vas jelentős delokalizációját okozza a makrofág/monocita rendszerben, ami miatt a vas nem elérhető a csontvelősejtek számára az eritropoézishez (18). A malária vérszegénység kezelésére alkalmazott vas klinikai gyakorlata annak a megfigyelésnek az eredménye, hogy az ilyen betegeknél gyakran alacsony a szérum vasszint, amint azt számos állaton és emberen végzett vizsgálat is kimutatta (20, 21). Azt, hogy a maláriában megfigyelt hypoferraemia nagyrészt a makrofágok vasmegkötésének tudható be, alátámasztják a perifériás vasszint csökkenéséről szóló jelentések a normál vagy megnövekedett csontvelői vas ellenére (22,23).

Vaspótlás versus makrofág vasmobilizáció A malária endémiás, magas prevalenciájú anémiás területeken élő gyermekek rutin vaspótlásával kapcsolatos közelmúltbeli vita még inkább rávilágított arra, hogy a maláriával összefüggő anémiában szenvedő gyermekeknél alternatív terápiás módszerekre van szükség. A „vas-kiegészítési vita” eredete a malária és más fertőzések miatti megnövekedett morbiditásról és mortalitásról szóló több jelentésből fakadt a malária endémiás régióiból származó gyermekeknél, vassal kiegészítve. A legújabb bizonyítékok (Prentice és munkatársai, Position paper for WHO Expert Consultation, Lyon, 2006. június) azt sugallják, hogy a nemkívánatos kimenetelek kockázata kisebb a vérszegényebb gyermekeknél. Mindazonáltal egyre több bizonyíték utal arra, hogy enyhe maláriás anémiában szenvedő gyermekeknek adnak vas-kiegészítőket, nem indokolt. Először is, az akut malária során csökken a vas felszívódása (Doherty és munkatársai benyújtották, AJCN, 2006), és legalábbis kezdetben az eritropoetikus vasellátás valószínűleg a retikuloendoteliális makrofágokból származik, nem pedig vas-kiegészítőkből. Másodszor, a maláriával összefüggő hipoferreámiáról kimutatták, hogy a vas delokalizációja, nem pedig az abszolút vashiány következménye, amelyet a 18. sz. Végezetül, számos tanulmány azt találta, hogy a maláriás vérszegénységben szenvedő gyermekek vas-kiegészítők adagolása csekély, vagy egyáltalán nem előnyös más alternatív kezelésekkel összehasonlítva (24-27). Míg a közepesen súlyos vagy súlyos maláriás vérszegénység (Hb <80g/l) kezelése nem vitás, az enyhe vérszegénység kezelése továbbra is rejtély marad, mivel ezeknél a gyermekeknél a vaspótlás amellett, hogy megkérdőjelezhető előnyöket nyújt, valójában káros is lehet. A tanzániai vashiányos és maláriás területeken végzett rutin vaspótlással végzett nagy klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 24 076 gyermek közül azok, akik vasat és folsavat kaptak cinkkel vagy anélkül, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel haltak meg. tapasztaltak nemkívánatos eseményeket, mint azok a gyermekek, akik nem kaptak vasat és folsavat (28).

Jelenleg nincsenek egyértelmű iránymutatások az enyhe maláriás anémiában szenvedő gyermekek kezelésére. A malária endémiás területeken előforduló enyhe vérszegénység valószínűleg a malária és a vashiány egyikének vagy mindkettőnek köszönhető, de nehéz megkülönböztetni a malária vas delokalizációját a vashiánytól. Az optimális kognitív fejlődés elősegítése érdekében fontos a gyermekek vas-táplálkozásának optimalizálása (29); ennek a csoportnak a vaspótlása azonban potenciálisan veszélyes, ezért sürgősen szükség van alternatív kezelési stratégiákra egy nagyon gyakori afrikai klinikai forgatókönyvhöz. Az ilyen beavatkozásoknak figyelembe kell venniük a malária anémia összetett patogenezisét, beleértve a vasáramlás és a makrofág vas delokalizáció mechanizmusait a Plasmodium falciparum fertőzés során. Valószínű, hogy a malária által kiváltott makrofág vasmegkötés és gyulladás csökkentése fokozza a malária utáni eritropoetikus helyreállítást. Feltételezzük, hogy a klorokin gyulladáscsökkentő, makrofágok elleni vasterhelése és maláriaellenes hatásai hasznos gyógyszerré tehetik az enyhe posztmalária vérszegénység kezelésében azáltal, hogy csökkenti a makrofág vasmegkötődését és megszakítja a malária által kiváltott gyulladásos folyamatot.

A klorokin mint makrofág vasmobilizáló szer Bár a rezisztencia csökkentette hatékonyságát a malária megelőzésében és kezelésében, a klorokin nem malária elleni farmakológiai tulajdonságai miatt potenciálisan hasznos terápiás szer más állapotok kezelésére. A klorokin lázcsillapító és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik (30-32). A klorokin szteroid-megtakarító hatást fejt ki (33), és gátolja számos vírus, például a HSV-1 vírus (34), a HIV-1 és számos AIDS-szel kapcsolatos opportunista mikroorganizmus (35, 36) replikációját. A foszfolipáz A2 és a tumornekrózis faktor gátlásával a klorokin immunmodulátorként hat (37,38); és lizoszómastabilizáló szerként is működik. Klinikailag a klorokint második vonalbeli gyulladáscsökkentő gyógyszerként használják krónikus állapotokban, például rheumatoid arthritisben (39).

A klorokin és a vas-anyagcsere Bár a klorokin szerepe a vasanyagcserében még mindig kevéssé ismert, valószínű, hogy a klorokin számos hatása az intracelluláris szabad vas interferenciájából ered. A klorokin, egy gyenge bázis, felhalmozódik a savas intracelluláris kompartmentekben, növelve az intracelluláris pH-t. Legssyer és munkatársai kimutatták, hogy a klorokin jelentősen csökkenti a vas beépülését a májba (20%-os csökkenés), a lépbe (20%) és az alveoláris (400%) makrofágokba az in vivo vas-dextránnal töltött patkányok esetében40.

A klorokin és a malária utáni vérszegénység A klorokinnak (CQ) valószínűleg három hatása lehet különböző időpontokban a maláriára adott eritropoetikus válasz során. Először is blokkolhatja a vas akut beépülését a retikuloendoteliális makrofágokba a hemolízissel és a vas delokalizációjával járó klinikai malária során. Másodszor, gyulladáscsökkentő hatása is lehet. A TNF-α, IFN-γ és nitrogén-monoxid megnövekedett szérumszintje csökkenti az eritropoézist a csontvelő-depresszió, a dyserythropoiesis és az erythrophagocytosis révén. A maláriás esemény utáni folyamatos gyulladás hozzájárulhat a vérszegénység lassú megszűnéséhez (13-15), és a klorokin gyulladáscsökkentő hatása hasznos kiegészítő terápia lehet, amelyet a kezdeti maláriaellenes hatása után is folytatni kell. Végül a klorokinnak folyamatos közvetlen maláriaellenes hatása lesz a mikroszkopikusan kimutathatatlan tartós fertőzés megszüntetésére és a további epizódok megelőzésére mindaddig, amíg a hematológiai gyógyulás optimalizálódik.

A klorokin vérszegénység elleni hatásáról számos klinikai vizsgálat számolt be. Salihu és munkatársai41 arról számoltak be, hogy Kamerunban terhes nőknek hetente adott klorokin jelentős anémiaellenes hatást fejt ki, összehasonlítva azokkal a nőkkel, akik nem kaptak semmilyen profilaxist, még az esetleges zavaró tényezők ellenőrzése után is. A terhes nők körében Kamerunban (42), Burkina Fasóban (42), Ugandában (43) és Thaiföldön (44) végzett egyéb vizsgálatok mind azt mutatták, hogy a heti klorokin szignifikáns előnyt jelent az anyák hemoglobinszintjére a kontrollokhoz képest. Bár ezeket a vizsgálatokat terhes nőkön végezték, valószínű, hogy hasonló előnyökkel jár majd gyermekeknél is.

A vizsgálat célja és a tesztelendő hipotézis A klorokin posztmalária anémiára kifejtett hatásának feltárása során feltételezzük, hogy a posztmaláriás CQ javítja az eritropoetikus gyógyulást a standard maláriakezelés után. Feltételezzük továbbá, hogy a malária utáni CQ javítja az eritropoetikus felépülést a co-artetheres kezelés után, más mechanizmus révén, mint a maláriaellenes hatása a reziduális parazitaemia szabályozásában. E hipotézisek tesztelése érdekében azt tervezzük, hogy véletlenszerűen besoroljuk az akut maláriában szenvedő gyermekeket (12 hónapos és 6 éves korig), hogy kapjanak vagy standard maláriaellenes kezelést (klorokin plusz szulfadoxin/pirimetamin), vagy artemisinin kombinációs terápiát. Három nappal a maláriaellenes kezelés megkezdése után a két karban lévő gyermekeket, akiknek parazitáit eltávolították, randomizálják, hogy hetente klorokint vagy heti placebót kapjanak. A 3. és 30. nap közötti hemoglobin-változás görbéjének összehasonlításával a két csoport placebo karjában, megvizsgáljuk a klorokin és az ACT kezelés hatását a makrofágok vasterhelésére és felszabadulására akut klinikai malária esetén. A 3. és 90. nap közötti hemoglobinváltozás összehasonlításával a heti klorokin karok és a heti placebo karok között teszteljük a heti klorokin profilaxis hosszabb távú gyulladás- és maláriaellenes hatásait. Az elsődleges végponton (hemoglobin változás) kívül a lehetséges hatásmechanizmusok felmérését tervezzük a parazita-clearance PCR kimutatással, a perifériás citokintermelés (és a gyulladás markerei), valamint a monociták vasterhelésének és vasáramlásának mutatóinak meghatározásával.

**További információ: A vizsgálat során a gambiai kormány megváltoztatta a maláriaellenes gyógyszerpolitikát, és az artemizinint az első vonalbeli malária elleni gyógyszerré tette, és megszüntette a klorokin használatát. Ezért kénytelenek voltunk megváltoztatni a protokollt, hogy eltávolítsuk a kezdeti klorokin kezelést.