Prova controllata con placebo di valproato e risperidone nei bambini piccoli con disturbi bipolari

È ormai riconosciuto che i disturbi bipolari pediatrici sono altamente diffusi e che interrompono seriamente la vita di bambini e adolescenti, con studi che mostrano scarso rendimento scolastico, relazioni interpersonali disturbate, aumento dei tassi di abuso di sostanze, difficoltà legali, ricoveri multipli e aumento dei tassi di sia tentativi di suicidio che completamenti (Akiskal, Downs et al. 1985; Lewinsohn, Klein et al. 1995; Strober, Schmidt-Lackner et al. 1995). Stiamo assistendo a un numero crescente di bambini molto piccoli, di età compresa tra 3 e 7 anni, con sintomi evidenti di disturbo della pressione arteriosa I. Oltre il 50% di questi giovani pazienti ha un parente di primo grado affetto da disturbo bipolare e tutte le famiglie di questi pazienti sono significativamente influenzate dai sintomi della pressione arteriosa. Molti di questi giovani pazienti con BP sono stati trattati con stimolanti o antidepressivi e pochi sono stati trattati con agenti stabilizzanti dell'umore. Pertanto, è necessario fornire studi controllati sugli psicotropi in questa popolazione bipolare più giovane per fornire alla pratica clinica un'adeguata base di prove.

Esistono diverse domande importanti su questi giovanissimi pazienti bipolari:

• Qual è la risposta di questi giovanissimi pazienti bipolari agli stabilizzatori dell'umore e/o agli antipsicotici atipici?
• I non-responder alla monoterapia con valproato o risperidone risponderanno al trattamento con entrambi gli agenti?
• Come possiamo meglio caratterizzare clinicamente questi pazienti?
• Qual è l'esito a lungo termine di questi pazienti?
• Il trattamento precedente porterà a risultati migliori?

L'uso clinico di stabilizzatori dell'umore e agenti antipsicotici atipici in bambini e adolescenti con disturbi bipolari è aumentato significativamente negli ultimi anni, nonostante il fatto che solo una ricerca limitata abbia suggerito che questi agenti sono efficaci in questa popolazione. La pratica clinica comune prevede che i pazienti continuino con i farmaci per un certo periodo di tempo dopo la remissione, sebbene la durata della continuazione del trattamento vari e le linee guida disponibili si basino sul consenso, non su studi controllati. L'aumento del numero di farmaci prescritti ha portato a preoccupazione per l'eccessiva prescrizione di psicotropi nei bambini e negli adolescenti (Zito, Safer et al. 2000; Zito, Safer et al. 2003). Pertanto, è necessario fornire ulteriori studi controllati sugli agenti stabilizzanti dell'umore in questa popolazione bipolare più giovane per guidare la pratica clinica.

C'è un enorme bisogno di studi controllati sui vari stabilizzatori dell'umore e antipsicotici atipici che sono ora disponibili e vengono utilizzati nella comunità con questi giovani pazienti bipolari. Attualmente, abbiamo la maggiore esperienza con valproato e risperidone nei bambini bipolari, di età compresa tra 8 e 17 anni. e sulla base dell'esperienza clinica, ritengono che questi due agenti siano i più sicuri e con maggiori probabilità di essere efficaci nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni. Questi agenti sono ampiamente utilizzati nella comunità e sono assolutamente necessari dati controllati sull'efficacia di questi agenti nei bambini bipolari, di età compresa tra 3 e 7 anni. Non esistono specifici trattamenti comportamentali o psicoterapie che si siano dimostrati efficaci per questi pazienti.

Analisi della potenza (fornita dalla dottoressa Judy Bean)

Poiché si tratta di uno studio preliminare prima di uno studio controllato più ampio, la percentuale di responder che riceve uno dei farmaci verrà confrontata con la percentuale di responder nel braccio placebo. I bambini saranno randomizzati per raggiungere un totale di 24 bambini in ciascun braccio del farmaco e 12 nel braccio del placebo. Questo schema di randomizzazione 2:2:1 è stato selezionato perché l'aspettativa è che la percentuale di responder, in ciascuno dei bracci del farmaco, sarà maggiore della percentuale nel braccio del placebo. L'aspettativa è che il 60% dei bambini trattati con risperidone risponderà (Frazier, Meyer et al. 1999), rispetto a solo l'8% nel gruppo placebo (Geller, Cooper et al. 1998). La potenza è stata calcolata per un test unilaterale poiché se il placebo fa meglio non verrà presentata alcuna domanda all'NIH. Utilizzando nQuery®, versione 5.0, un test chi-quadrato, con un livello di significatività di 0,05, avrà il 96% di potenza per rilevare la differenza. Per il valproato, la percentuale di responder dovrebbe essere del 55% (Kowatch, Suppes et al. 2000), rispetto all'8% nel braccio placebo. Ancora una volta, usando un test del chi-quadrato con uno .05 livello di significatività, la potenza sarà 86 con 24 nel braccio valproato e 12 nel braccio placebo. Questo studio pilota non ha il potere di determinare se i due bracci del farmaco sono equivalenti.