Ensayo controlado con placebo de valproato y risperidona en niños pequeños con trastornos bipolares

Ahora se reconoce que los trastornos bipolares pediátricos tienen una alta prevalencia y que perturban gravemente la vida de los niños y adolescentes, con estudios que muestran un rendimiento académico más bajo, relaciones interpersonales alteradas, mayores tasas de abuso de sustancias, dificultades legales, múltiples hospitalizaciones y mayores tasas de tanto intentos de suicidio como consumaciones (Akiskal, Downs et al. 1985; Lewinsohn, Klein et al. 1995; Strober, Schmidt-Lackner et al. 1995). Estamos viendo un número cada vez mayor de niños muy pequeños, de 3 a 7 años de edad, con síntomas francos del trastorno BP I. Más del 50 % de estos pacientes jóvenes tienen un familiar de primer grado con trastorno bipolar y todas las familias de estos pacientes se ven significativamente afectadas por sus síntomas de PA. Muchos de estos pacientes jóvenes con BP han sido tratados con estimulantes o antidepresivos y pocos han sido tratados con agentes estabilizadores del estado de ánimo. Por lo tanto, es necesario proporcionar estudios controlados de psicotrópicos en esta población bipolar más joven para brindar a la práctica clínica una base de evidencia adecuada.

Existen varias preguntas importantes sobre estos pacientes bipolares muy jóvenes:

• ¿Cuál es la respuesta de estos pacientes bipolares muy jóvenes a los estabilizadores del estado de ánimo oa los antipsicóticos atípicos?
• ¿Los que no responden a la monoterapia con valproato o risperidona responderán al tratamiento con ambos agentes?
• ¿Cómo podemos caracterizar clínicamente mejor a estos pacientes?
• ¿Cuál es el resultado a largo plazo de estos pacientes?
• ¿Conducirá un tratamiento más temprano a mejores resultados?

El uso clínico de estabilizadores del estado de ánimo y agentes antipsicóticos atípicos en niños y adolescentes con trastornos bipolares ha aumentado significativamente en los últimos años, a pesar de que solo una investigación limitada ha sugerido que estos agentes son efectivos en esta población. La práctica clínica común es que los pacientes continúen con los medicamentos durante algún tiempo después de la remisión, aunque la duración de la continuación del tratamiento varía y las pautas disponibles se basan en el consenso, no en ensayos controlados. El aumento en el número de medicamentos recetados ha generado preocupación sobre la prescripción excesiva de psicotrópicos en niños y adolescentes (Zito, Safer et al. 2000; Zito, Safer et al. 2003). Por lo tanto, es necesario proporcionar estudios controlados adicionales de agentes estabilizadores del estado de ánimo en esta población bipolar más joven para guiar la práctica clínica.

Hay una gran necesidad de ensayos controlados de los diversos estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos que ahora están disponibles y que se utilizan en la comunidad con estos jóvenes pacientes bipolares. Actualmente, tenemos la mayor experiencia con valproato y risperidona en niños bipolares, de 8 a 17 años. y con base en la experiencia clínica, creo que estos dos agentes son los más seguros y con mayor probabilidad de ser eficaces en niños de 3 a 7 años. Estos agentes se usan ampliamente en la comunidad y se necesitan desesperadamente datos controlados sobre la eficacia de estos agentes en niños bipolares, de 3 a 7 años. No existen tratamientos conductuales o psicoterapias específicos que hayan demostrado ser eficaces para estos pacientes.

Análisis de potencia (proporcionado por la Dra. Judy Bean)

Dado que este es un estudio preliminar previo a un ensayo controlado más grande, el porcentaje de respondedores que reciben uno de los medicamentos se comparará con el porcentaje de respondedores en el grupo de placebo. Los niños se aleatorizarán para lograr un total de 24 niños en cada brazo de fármaco y 12 en el brazo de placebo. Se seleccionó este esquema de aleatorización 2:2:1 porque se espera que el porcentaje de respondedores, en cada uno de los brazos del fármaco, sea mayor que el porcentaje en el brazo del placebo. La expectativa es que el 60% de los niños que reciben risperidona responderán (Frazier, Meyer et al. 1999), en comparación con solo el 8% en el grupo de placebo (Geller, Cooper et al. 1998). El poder se calculó para una prueba unilateral, ya que si el placebo funciona mejor, no se realizará ninguna solicitud a los NIH. Con nQuery®, versión 5.0, una prueba de chi-cuadrado, con un nivel de significación de 0,05, tendrá un poder del 96 % para detectar la diferencia. Para el valproato, se espera que el porcentaje de respondedores sea del 55 % (Kowatch, Suppes et al. 2000), en comparación con el 8 % en el grupo de placebo. Nuevamente, usando una prueba de chi-cuadrado con un .05 nivel de significación, la potencia será 86 con 24 en el brazo de valproato y 12 en el brazo de placebo. Este estudio piloto no permite determinar si los dos brazos del fármaco son equivalentes.