Diagnosi accelerata per sospetti di cancro ai polmoni con PET-CT ed EUS

Sfondo dello studio:

I pazienti devono superare diverse fasi diagnostiche nella loro analisi di una radiografia del torace sospetta per cancro ai polmoni. Lunghi tempi di attesa con incertezza sull'esito sono una perdita di tempo e inaccettabili per il paziente. Le visite ospedaliere come conseguenza di ciò sono un onere finanziario. Ragioni importanti per i medici per abbreviare l'analisi diagnostica del tumore. Accorciare e intensificare il percorso diagnostico combinando procedure diagnostiche e di stadiazione precluderebbe test e procedure non necessari, abbassando i costi ospedalieri totali per paziente e potrebbe portare a una maggiore soddisfazione per il paziente e il medico.

La PET-TC è lo strumento di imaging più importante per l'analisi del cancro del polmone ed è migliore della sola TC o FDG-PET, ma non ottimale per la determinazione dell'invasione del tumore nel mediastino o in altre strutture adiacenti. La risonanza magnetica è più adatta a questo scopo, ma è disponibile in misura limitata. EUS-FNA (linfonodi carinali), eventualmente in combinazione con TC o FDG-PET ed EBUS-TBNA (linfonodi mediastinici destri), superiori al solo TBNA, sono nuove tecniche di imaging con un'elevata precisione. La broncoscopia fornisce informazioni sul tipo di tumore e sulla resecabilità dei tumori localizzati centralmente ma non perifericamente. La stadiazione mediastinica può essere eseguita aggiungendo TBNA alla broncoscopia con elevata precisione. La PET-TC, come modalità di imaging superiore, potrebbe indirizzare verso la migliore tecnica endoscopica successiva per ottenere una diagnosi tissutale, oltre a portare a una stadiazione più completa dei pazienti con sospetto carcinoma polmonare.

Risultati falsi negativi potrebbero essere causati da errori di campionamento o false interpretazioni da parte del citopatologo di campioni con povertà di cellule tumorali. Un'analisi istochimica immunitaria più sensibile potrebbe modificare i risultati EUS-FNA e EBUS-TBNA.

Obiettivo dello studio:

1. studiare la fattibilità di un percorso diagnostico veloce di un giorno che includa la PET-TC e la successiva indagine diagnostica/stadiazione in base ai risultati della PET-TC.

   determinare:

2. la percentuale di pazienti in cui il tracciato di un giorno è sufficiente per la diagnosi e la stadiazione che non necessitano di ulteriori indagini.
3. i tempi necessari per la diagnosi (compresi stadiazione e test funzionali) dei pazienti rispetto a un gruppo di studio storico.
4. la quantità di indagini necessarie per ottenere la diagnosi rispetto a un gruppo di studio storico.
5. l'effetto dell'analisi immunoistochimica sulla sensibilità dei dati delle procedure diagnostiche.

Disegno dello studio:

Uno studio prospettico, aperto, unico centro.

Sono idonei alla partecipazione i pazienti che vengono ricoverati presso l'ambulatorio di pneumologia da un medico di medicina generale o da uno specialista con una radiografia del torace sospetta per tumore del polmone con un'età compresa tra i 18 e gli 80 anni. La radiografia e il rinvio sono studiati da un medico del torace (per telefono o fax). I pazienti selezionati sono invitati a entrare nello studio dopo aver risposto a un questionario per telefono ( p. 31).

Il questionario vaglia l'interesse dei pazienti, la comorbilità e l'uso di farmaci. I moduli di consenso informato, i moduli di informazione del paziente e un orario per la giornata diagnostica sono forniti per posta o e-mail nei casi in cui il tempo si riduce. Il tempo di attesa per entrare nello studio non sarà superiore a una settimana.

Verranno reclutati cento pazienti mediante consenso informato. In uno schema logistico ristretto i soggetti dello studio saranno sottoposti ad un lavoro diagnostico fino ad un massimo di 3 pazienti per giornata di studio (p. 32). I pazienti saranno ricoverati presso il reparto pneumologico per la giornata di studio e saranno accompagnati da infermieri. Tutti i pazienti riceveranno la scansione PET-TC la mattina del giorno dello studio. A seconda della localizzazione delle lesioni osservate alla PET-TC, nel pomeriggio saranno programmate ulteriori procedure diagnostiche invasive, secondo uno schema riportato a pag. 33. Nel frattempo vengono eseguiti esami del sangue di routine, elettrocardiogramma e test di funzionalità polmonare. La procedura diagnostica invasiva da scegliere deve fornire idealmente una diagnosi e uno stadio contemporaneamente.

Le strutture mediastiniche e adiacenti saranno analizzate con EUS-FNA o EBUS-TBNA. EBUS-TBNA sarà utilizzato per i linfonodi mediastinici destri. I linfonodi carinali vengono sottoposti a biopsia con EUS-FNA. La stadiazione mediastinica sarà eseguita con la sola broncoscopia per i tumori localizzati centralmente, le lesioni localizzate perifericamente saranno analizzate con EUS-FNA o broncoscopia in combinazione con EBUS-TBNA.

Quando sarà disponibile materiale sufficiente, il campione citologico verrà conservato in cilindri cellulari fissati in agar. In caso di biopsie negative segue accertamento chirurgico. Quando questa verifica dimostrerà che le biopsie citologiche erano false negative, l'analisi istochimica immunitaria sul materiale incluso nell'agar verrà eseguita retrospettivamente.

Quando i pazienti si saranno ripresi dalla loro procedura diagnostica, lasceranno l'ospedale con un appuntamento per una visita una settimana dopo per essere informati sulla loro diagnosi e trattamento. Gli appuntamenti aggiuntivi saranno fissati a un termine il più breve possibile e necessario quando sono necessari test diagnostici aggiuntivi come risonanza magnetica, test da sforzo, test di perfusione o valutazione da parte di altri consulenti.

Verrà determinata la percentuale di pazienti in cui questo percorso diagnostico porta a una diagnosi e allo stadio del tumore in un giorno. Il numero di test e procedure diagnostiche necessarie per ottenere una diagnosi, compreso lo stadio del tumore (soprattutto NSCLC allo stadio finale) e i test di funzionalità, sarà confrontato con un gruppo di studio storico abbinato. Questo gruppo di studio storico è stato scelto da un'era precedente alla disponibilità di strumenti endoscopici integrati PET-TC e ecoguidati e soddisfa gli stessi criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti in questo studio. Saranno determinate le tempistiche dalla radiografia del torace iniziale al giorno diagnostico per informare il paziente dell'inizio del trattamento. Queste cifre saranno confrontate con il gruppo di studio storico.

Infine, ai pazienti verrà chiesto di compilare un questionario di soddisfazione del paziente relativo al percorso diagnostico di una giornata, alla visita informativa e dopo un eventuale successivo inizio di trattamento (pag. 31).

Popolazione studiata:

Cento pazienti con sospetto di cancro ai polmoni ai raggi X con un'età compresa tra 18-85 anni ricoverati dal pneumologo dal loro medico di base o specialista.

Intervento (se applicabile):

Percorso diagnostico di un giorno mediante PET-TC eventualmente con broncoscopia, EUS-FNA, EBUS-TBNA e biopsie transcutanee ecoguidate.

Parametri dello studio primario/risultato dello studio:

1. Numero di pazienti che avranno una diagnosi definitiva e NSCLC allo stadio finale in un giorno.
2. Tempo che intercorre tra la radiografia del torace con sospetto di cancro ai polmoni e la prima visita in ambulatorio.
3. Tempo che intercorre tra il primo contatto clinico ambulatoriale e l'informazione del paziente sulla diagnosi definitiva.
4. Tempo dalla diagnosi definitiva fino all'inizio della terapia.

Parametri dello studio secondario/esito dello studio (se applicabile):

1. Numero di pazienti in grado di sottoporsi a tutti i test diagnostici in un giorno.
2. Numero di test e procedure eseguiti.
3. Soddisfazione del paziente con la procedura di un giorno.
4. Sensibilità di EUS-FNA e EBUS-TBNA quando viene aggiunta l'analisi immunoistochimica per indagare su procedure false negative.

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, al beneficio e all'appartenenza al gruppo (se applicabile):

Non ci sono diversi effetti avversi dovuti al programma diagnostico. I pazienti nel percorso diagnostico di un giorno saranno sottoposti agli stessi interventi diagnostici dei pazienti al di fuori dello studio. Va menzionato il rischio di sanguinamento e infezione dovuto alle procedure EUS ed EBUS, sebbene i pazienti sarebbero sottoposti a queste biopsie anche se non partecipassero a questo studio; non vi è alcun "rischio additivo".

L'onere è che l'intero programma diagnostico potrebbe portare a disagio psicologico a causa delle numerose indagini in un periodo relativamente breve. I pazienti con claustrofobia potrebbero essere ansiosi durante la PET-TC. I benefici attesi sono una soddisfazione del paziente dovuta a tempi diagnostici brevi, procedure diagnostiche minori e un processo decisionale più rapido nelle opzioni terapeutiche.