Snabbdiagnostik för lungcancermisstänkta med PET-CT och EUS

Bakgrunden av studien:

Patienter måste genomgå olika diagnostiska faser i sin analys av en lungröntgen som misstänks för lungcancer. Långa väntetider med osäkerhet om utfallet är slöseri med tid och oacceptabelt för patienten. Sjukhusbesök som en konsekvens av detta är en ekonomisk börda. Viktiga skäl för läkare att förkorta diagnostisk tumöranalys. Att förkorta och intensifiera det diagnostiska spåret genom att kombinera diagnostiska och stadieinriktade procedurer skulle förhindra onödiga tester och procedurer, sänka de totala sjukhuskostnaderna per patient och kan leda till mer tillfredsställelse för patient och läkare.

PET-CT är det viktigaste avbildningsverktyget för lungcanceranalys och bättre än CT eller FDG-PET enbart, men inte optimalt för bestämning av tumörinvasion i mediastinala eller andra intilliggande strukturer. MRT är mer lämplig för detta ändamål, men är begränsad tillgänglig. EUS-FNA (karinala lymfkörtlar), eventuellt i kombination med CT eller FDG-PET och EBUS-TBNA (höger mediastinala lymfkörtlar), överlägsna enbart TBNA, är nya avbildningstekniker med hög noggrannhet. Bronkoskopi ger information om tumörtyp och resektabilitet av centralt men inte perifert lokaliserade tumörer. Mediastinal stadieindelning kan utföras genom att lägga till TBNA till bronkoskopi med hög noggrannhet. PET-CT, som ett överlägset avbildningsläge, skulle kunna leda till den bästa efterföljande endoskopiska tekniken för att få en vävnadsdiagnos samt leda till en mer omfattande stadieindelning av patienter med misstänkt lungcancer.

Falskt negativa fynd kan orsakas av provtagningsfel eller falska tolkningar av cytopatologen av prover med tumörcellsfattigdom. En mer känslig immunhistokemisk analys skulle kunna modifiera EUS-FNA- och EBUS-TBNA-resultaten.

Målet med studien:

1. att studera genomförbarheten av ett snabbt endagsdiagnostiskt spår inklusive PET-CT och efterföljande diagnostisk/stadieundersökningar beroende på PET-CT-fynd.

   att bestämma:

2. andelen patienter där endagsspåret räcker för diagnos och stadieindelning som inte behöver ytterligare utredningar.
3. de tidsintervall som behövs för diagnos (inklusive stadie- och funktionstester) av patienterna i jämförelse med en historisk studiegrupp.
4. mängden undersökningar som behövs för att få diagnosen jämfört med en historisk studiegrupp.
5. effekten av immunhistokemisk analys på känsligheten hos data från diagnostiska procedurer.

Studera design:

En blivande, öppen studie med ett enda center.

Patienter som är inlagda på lungpolikliniken av allmänläkare eller specialist med lungcancermisstänkt lungröntgen med en ålder mellan 18 och 80 år är lämpliga att delta. Röntgen och remiss studeras av en bröstläkare (per telefon eller fax). Utvalda patienter uppmanas att delta i studien efter att ha besvarat ett frågeformulär per telefon ( s. 31).

Enkäten screenar patienters intresse, samsjuklighet och läkemedelsanvändning. Blanketter för informerat samtycke, patientinformationsformulär och tidtabell för diagnostikdagen tillhandahålls per post eller e-post i de fall tiden blir knapp. Väntetiden för att komma in i studien kommer inte att vara längre än en vecka.

Hundra patienter kommer att rekryteras genom informerat samtycke. I ett snävt logistiskt system kommer försökspersonerna att genomgå ett diagnostiskt arbete upp till maximalt 3 patienter per studiedag (s. 32). Patienterna kommer att läggas in på lungavdelningen för studiedagen och åtföljs av sjuksköterskor. Alla patienter kommer att få PET-CT-skanning på morgonen på studiedagen. Beroende på lokaliseringen av lesioner som ses på PET-CT kommer ytterligare invasiva diagnostiska procedurer att planeras för eftermiddagen, enligt ett schema som beskrivs på sidan 33. Under tiden görs rutinmässiga blodprover, EKG och lungfunktionstester. Den invasiva diagnostiska proceduren som ska väljas måste helst ge en diagnos och ett stadium på en gång.

Mediastinala och angränsande strukturer kommer att analyseras med EUS-FNA eller EBUS-TBNA. EBUS-TBNA kommer att användas för högra mediastinala lymfkörtlar. Carinal lymfkörtlar biopsieras med EUS-FNA. Mediastinal stadieindelning kommer att göras med enbart bronkoskopi för centralt belägna tumörer, perifert lokaliserade lesioner kommer att analyseras med EUS-FNA eller bronkoskopi i kombination med EBUS-TBNA.

När tillräckligt med material finns tillgängligt kommer cytologiska prover att lagras i cellavgjutningar fixerade i agar. Vid negativa biopsier följer kirurgisk verifikation. När denna verifiering visar att cytologiska biopsier var falskt negativa, kommer immunhistokemisk analys av det agarinbäddade materialet att göras retrospektivt.

När patienterna har återhämtat sig från sin diagnostiska procedur kommer de att lämna sjukhuset med en tid för ett besök en vecka senare för att få information om sin diagnos och behandling. Additiva möten kommer att göras på en så kort sikt som möjligt och nödvändiga när extra diagnostiska tester behövs som MR, träningstester, perfusionstester eller utvärdering av andra konsulter.

Andelen patienter där detta diagnostiska spår leder till en diagnos och tumörstadium på en dag kommer att fastställas. Antalet tester och diagnostiska procedurer som behövs för att få en diagnos, inklusive tumörstadiet (särskilt NSCLC i slutskedet) och funktionstester, kommer att jämföras med en historiskt matchad studiegrupp. Denna historiska studiegrupp är vald från en tid innan tillgången till integrerade PET-CT och ultraljudsstyrda endoskopiska verktyg och uppfyller samma inklusions- och uteslutningskriterier som patienterna i denna studie. Tidslinjerna från första lungröntgen till diagnostisk dag till att patienten informeras om att behandlingen påbörjas kommer att fastställas. Dessa siffror kommer att jämföras med den historiska studiegruppen.

Slutligen kommer patienter att uppmanas att fylla i ett frågeformulär om patientnöjdhet angående endagsdiagnostikprogrammet, det informativa besöket och efter en eventuell successiv behandlingsstart (s. 31).

Studera befolkning:

Hundra patienter med misstanke om lungcancer på röntgen med en ålder mellan 18-85 år inlagda hos lungläkare av sin allmänläkare eller specialist.

Intervention (om tillämpligt):

En-dags diagnostisk spår med PET-CT så småningom med bronkoskopi, EUS-FNA, EBUS-TBNA och ultraljudsvägledda transkutana biopsier.

Primära studieparametrar/studiens resultat:

1. Antal patienter som kommer att ha en definitiv diagnos och slutstadiet NSCLC på en dag.
2. Tid mellan lungröntgen med misstanke om lungcancer och första besöket på polikliniken.
3. Tid mellan den första polikliniska kontakten och informera patienten om säker diagnos.
4. Tid från den definitiva diagnosen tills behandlingen påbörjas.

Sekundära studieparametrar/studiens resultat (om tillämpligt):

1. Antal patienter som kan få alla diagnostiska tester på en dag.
2. Antal tester och procedurer som har utförts.
3. Patientnöjdhet med endagsproceduren.
4. Känslighet för EUS-FNA och EBUS-TBNA när immunhistokemisk analys läggs till för att undersöka falsknegativa procedurer.

Arten och omfattningen av bördan och riskerna förknippade med deltagande, förmåner och gruppanknytning (om tillämpligt):

Det finns inga olika negativa effekter på grund av diagnosprogrammet. Patienter i endagsdiagnostikspåret kommer att genomgå samma diagnostiska ingrepp som patienter utanför studien. Risken för blödning och infektion på grund av EUS- och EBUS-procedurerna måste nämnas, även om patienter skulle genomgå dessa biopsier även om de inte skulle delta i denna studie; det finns ingen "additiv risk".

Belastningen är att hela diagnosprogrammet kan leda till psykisk ångest på grund av de många utredningarna inom en relativt kort period. Patienter med klaustrofobi kan vara oroliga under PET-CT. De förväntade fördelarna är en patienttillfredsställelse på grund av korta diagnostiska tidsramar, färre diagnostiska procedurer och snabbare beslutsfattande i terapeutiska alternativ.