Confronto tra cannula nasale umidificata ad alto flusso e CPAP nasale nei neonati (HHFNC)

L'insufficienza respiratoria rimane un problema comune nelle unità di terapia intensiva neonatale. Tra i neonati prematuri con insufficienza respiratoria l'uso della ventilazione meccanica è stato associato ad un aumentato rischio di danno polmonare secondario e successivo sviluppo di displasia broncopolmonare (BPD). Come riportato da Avery et al e Van Marter et al, l'applicazione precoce della pressione nasale positiva continua delle vie aeree (nCPAP) si è dimostrata un'efficace modalità non invasiva di supporto respiratorio in questa popolazione.(1, 2) Inoltre, nei modelli prematuri di BPD di pecore e babbuini, l'uso precoce di nCPAP è accompagnato da un significativo miglioramento nel successivo sviluppo polmonare e nell'alveolizzazione.(3) Alla luce di questi risultati, c'è stato uno sforzo concertato nella maggior parte delle UTIN per evitare il supporto ventilatorio prolungato attraverso l'applicazione precoce di nCPAP.

Sfortunatamente, i sistemi nCPAP non sono sempre facilmente applicati o tollerati nella popolazione pretermine.

Le difficoltà con l'applicazione di nCPAP includono bendaggi voluminosi per la testa, problemi di posizione, compressione del naso, marcata dilatazione e rottura dei tessuti delle narici e apparente agitazione, che spesso porta all'uso di farmaci potenzialmente neurotossici.(4) Precedenti studi hanno suggerito che i flussi NC a 1-2 lpm possono anche generare una pressione positiva nelle vie aeree dei neonati prematuri.(5) L'uso del flusso NC per generare una pressione positiva delle vie aeree ridurrebbe al minimo molti dei problemi applicativi di nCPAP. Tuttavia, i sistemi NC standard utilizzati nei neonati impiegano abitualmente gas non adeguatamente riscaldati e umidificati, limitando l'uso di tali flussi a causa dell'aumentato rischio di lesioni della mucosa nasale e possibilmente aumentando il rischio di infezione nosocomiale.(4, 6) Lo sviluppo di sistemi umidificati ad alto flusso tramite cannule nasali (HHFNC) può ovviare a questi problemi e fornire un'alternativa sicura ed efficace alla nCPAP nel neonato prematuro. Sfortunatamente, HHFNC non consente la misurazione della pressione di distensione senza un processo invasivo come un catetere di pressione esofageo. Due rapporti recenti hanno suggerito che HHFNC non fornisce una pressione di distensione eccessiva.(7, 8) Lo studio di Saslow e colleghi ha rilevato che il lavoro respiratorio e la compliance polmonare sono migliorati nei neonati pretermine con HHFNC fino a un massimo di 5 lpm rispetto a nCPAP a 6 cm H2O.(7) Rispetto a nCPAP, la massima pressione di distensione positiva misurata era di 4,8 cm H2O e non era significativamente aumentata con flussi HHFNC fino a 5 lpm. Kubicka e colleghi hanno anche dimostrato che la massima pressione di distensione misurata durante il supporto con HHFNC fino a 8 lpm era < 5 cm H2O.(8)

Una recente pubblicazione ha suggerito che l'HHFNC può essere applicato in modo sicuro ed efficace nella gestione respiratoria non invasiva dei neonati prematuri con disfunzione respiratoria.(9) In questa analisi retrospettiva che ha valutato oltre 1000 neonati, Shoemaker et al. hanno riportato una significativa diminuzione dei giorni di ventilazione nel gruppo di neonati gestiti con HHFNC rispetto ai neonati precedentemente gestiti con nCPAP. Inoltre, non hanno riscontrato un aumento degli effetti avversi come perdita d'aria, emorragia intraventricolare, infezione nosocomiale o BPD. In uno studio prospettico più piccolo, Campbell et al. non hanno riscontrato alcun beneficio dalla NC ad alto flusso in un gruppo di 40 neonati < 1250 grammi.(10) Tuttavia, non hanno utilizzato un'umidificazione adeguata e il massimo "flusso elevato" applicato era < 2 lpm. Lo studio precedentemente citato di Woodhead et al. ha dimostrato che l'HHFNC riduceva lo sforzo di lavoro respiratorio ed era più efficace nel prevenire la reintubazione rispetto a un flusso elevato da una cannula nasale standard, non riscaldata e non umidificata.(4)

Così HHFNC, con portate fino a 8 lpm, viene utilizzato clinicamente in un gran numero di UTIN, comprese tutte le unità che partecipano a questo studio, per la gestione di una varietà di problemi respiratori neonatali. L'introduzione di HHFNC nella pratica clinica non è stata accompagnata da apparenti cambiamenti nell'esito neonatale, ma questo non è stato studiato sistematicamente in un approccio randomizzato e controllato.

Lo scopo di questo studio controllato randomizzato è valutare l'impatto clinico dell'applicazione di HHFNC a quello di nCPAP in un gruppo di neonati che richiedono un supporto respiratorio non invasivo continuo in terapia intensiva neonatale.