L'uso della D-cicloserina per aumentare la CBT per il disturbo ossessivo compulsivo pediatrico (DCS)

Sebbene la ricerca abbia dimostrato chiari benefici del trattamento cognitivo comportamentale per i bambini con disturbo ossessivo-compulsivo, i tassi tipici di risposta al trattamento sono tutt'altro che assoluti e persino i pazienti che rispondono al trattamento tendono a mostrare sintomi continui. In uno degli studi sul trattamento del disturbo ossessivo compulsivo infantile più citati e più grandi fino ad oggi, solo il 39% dei partecipanti ha mostrato una risposta robusta a un corso di 12 settimane di CBT. Negli ultimi anni, la scoperta della ricerca di base secondo cui la D-ciclocerina, un agonista parziale del recettore N-metil-daspartato (NMDA), aumenta l'estinzione della paura appresa tra i ratti2 ha suscitato un notevole interesse tra i ricercatori clinici. Ciò non sorprende dato che la componente centrale della CBT comporta l'esposizione dell'individuo agli stimoli temuti in assenza della conseguenza temuta (ad esempio, l'addestramento all'estinzione). In effetti, i dati di diversi studi (per adulti con ansia sociale, fobia specifica e disturbo ossessivo compulsivo) indicano che rispetto al placebo, quando la MDD viene aggiunta all'esposizione, i partecipanti tendono a rispondere più velocemente ea tassi più elevati al trattamento. Questo significativo sviluppo nel trattamento clinico dei disturbi d'ansia è stato esaminato in un solo studio pilota condotto su bambini con disturbo ossessivo compulsivo. In questo studio, gli effetti della MDD sono stati modesti ma la metodologia utilizzata (ad es. nessuna misurazione obiettiva dei sintomi, mancanza di informazioni sugli aspetti del trattamento) rende i risultati difficili da interpretare. Il presente studio aiuterà a chiarire, anche se solo in via preliminare, se la MDD sia un'aggiunta promettente alle opzioni terapeutiche disponibili per il fornitore del trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. La più grande utilità della strategia di aumento può essere la capacità di accelerare il tasso di miglioramento e, quindi, ridurre il disagio del trattamento e ridurre l'abbandono del trattamento.

*Progettazione e metodi della ricerca: descrivere in dettaglio la progettazione e la metodologia dello studio.

A) Panoramica Proponiamo di esaminare l'efficacia preliminare dell'aumento della D-cicloserina di otto sessioni (due settimane) di esposizione intensiva e trattamento di prevenzione della risposta somministrato a giovani di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo ossessivo compulsivo primario. Tutti i soggetti riceveranno un trattamento clinico attraverso il programma ambulatoriale intensivo per bambini con disturbo ossessivo compulsivo dell'UCLA e verrà introdotto il DCS, che verrà consegnato durante la terza e la quarta settimana (a partire dalla nona visita di trattamento IOP) della partecipazione del soggetto al trattamento clinico IOP.

Per affrontare al meglio questi obiettivi, un totale di ventisei bambini e adolescenti di età compresa tra 7 e 17 anni sarà reclutato dal programma ambulatoriale intensivo per bambini OCD dell'UCLA. Dopo aver completato una schermata di idoneità, tutti i partecipanti qualificati saranno sottoposti a una valutazione di base che includa valutazioni diagnostiche e dei sintomi prima della randomizzazione o del trattamento. Questa valutazione di base sarà completata non più di 5 giorni prima della nona visita di trattamento (ovvero il primo giorno di trattamento per la MDD).

A seguito di queste valutazioni, i soggetti saranno randomizzati a ricevere DCS o placebo (PBO) 4 volte alla settimana immediatamente prima della loro sessione di trattamento per due settimane di trattamento (4 sessioni settimanali). I partecipanti allo studio riceveranno lo stesso trattamento cognitivo-comportamentale attraverso la IOP indipendentemente dal fatto che si trovino nella condizione attiva (DCS) o placebo (PBO). Inoltre, tutti i soggetti continueranno il trattamento clinico in IOP per tutto il tempo clinicamente indicato. Tuttavia, i responder alla settimana 2 dello studio (CGI-I = 1 o 2) saranno rivalutati a tre mesi di follow-up per stabilire la durata della risposta precoce. I genitori parteciperanno alla valutazione clinica del bambino e compileranno autovalutazioni, per aiutare meglio il gruppo di ricerca a comprendere il funzionamento del bambino. Si prega di consultare la tabella delle procedure allegata per una panoramica.

B. Valutazione clinica di base (Visita 1):

La valutazione diagnostica si baserà sul programma di interviste sui disturbi d'ansia per il DSM-IV, versione per bambini e versione per genitori (ADIS-C e ADIS-P; Silverman e Albano, 1996). L'ADIS è un programma di interviste strutturato progettato per ottenere informazioni su sintomatologia, decorso, eziologia e gravità dei disturbi d'ansia, dei disturbi dell'umore e dei disturbi esternalizzanti nei bambini e negli adolescenti. Durante questa visita verranno somministrate le seguenti sezioni: tutti i disturbi d'ansia (tranne il mutismo selettivo), disturbo d'ansia NOS, MDD, distmia, bipolare, ADHD, CD, ODD, disturbi da uso di sostanze e disturbi da tic. L'ADIS attualmente fornisce la base per la diagnosi psichiatrica nel nostro studio CAMELS in corso per il quale il programma Child OCD, Anxiety, & TS è un centro collaborativo. Tutti i potenziali soggetti di ricerca saranno sottoposti a valutazione ADIS da parte di uno degli intervistatori clinici dello studio addestrati. L'intervista ADIS richiederà circa 90 minuti per essere completata e verrà somministrata solo al basale.

Tutti i soggetti dello studio completeranno una batteria di base di scale di valutazione psichiatrica dimensionale per caratterizzare in modo più completo il disturbo ossessivo compulsivo insieme ad altre variabili chiave, tra cui stato demografico, altra sintomatologia comorbida, stato funzionale ed eventi avversi o effetti collaterali. Molte di queste misure derivano da protocolli di trattamento recenti o in corso nel nostro Programma Disturbi OCD, Ansia e Tic. Oltre all'ADIS, la batteria principale includerà le seguenti misure:

1. Dati demografici/Storia. Fornisce informazioni standardizzate riguardanti lo stato demografico, la storia medica e la storia passata del trattamento della salute mentale. (10 minuti, solo al basale)
2. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS): è una scala di valutazione clinica semi-strutturata che valuta la gravità del disturbo ossessivo compulsivo. Il CY-BOCS è stato sviluppato presso la Yale University per la definizione dei sintomi e della gravità del disturbo ossessivo compulsivo nei bambini. Il CY-BOCS verrà somministrato solo ai giovani con segnalazioni di ossessioni o compulsioni da parte di genitori o figli durante l'intervista ADIS. (30 minuti alla somministrazione basale; 15 minuti alla fine dello studio settimana 1, settimana 2, settimana 4, settimana 6, settimana 10 e follow-up a 3 mesi)
3. Child OCD Impact Scale La Child OCD Impact Scale (COIS; Piacentini et al., 2003) è un'affidabile e valida misura self-report della compromissione funzionale correlata al disturbo ossessivo compulsivo. (5-10 minuti al basale, alla fine dello studio settimana 1, settimana 2 e follow-up a 3 mesi).
4. Inventario sulla depressione dei bambini - (Kovacs, 1992). Il CDI è una scala di valutazione psicometricamente solida composta da 27 item (valutati da 0 a 2) che valutano la sintomatologia depressiva nelle 2 settimane precedenti. I punteggi T basati sull'età e sul sesso sono generati per cinque fattori di depressione. (10 minuti al basale, fine della settimana 2 dello studio e follow-up a 3 mesi).
5. Clinical Global Impression of Severity (CGI-S): uno strumento valutato dal medico progettato per misurare la gravità complessiva della malattia in quel momento specifico. Questa misura verrà registrata in ogni momento, ma è valutata dal medico e non influirà sul carico del soggetto.
6. Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I): uno strumento valutato dal medico progettato per misurare il miglioramento generale dei sintomi in quel momento specifico rispetto alla gravità dei sintomi di base. Questa misura verrà registrata in ogni momento, ma è valutata dal medico e non influirà sul carico del soggetto.
7. Effetti collaterali ed eventi avversi: gli effetti collaterali e gli eventi avversi saranno valutati ad ogni visita utilizzando un modulo di eventi avversi modificato da un altro studio con cui il nostro gruppo è coinvolto. (5 minuti).
8. Test di approccio comportamentale (BAT): abbiamo adattato i BAT per questo studio di Ollendick et (2011) che hanno sviluppato BAT specifici per i bambini. Quando possibile, le BAT saranno realistiche in quanto ai bambini verrà chiesto di avvicinarsi e/o toccare l'oggetto o la situazione effettivamente temuti. Quando ciò non è possibile, verranno utilizzate immagini o video di bambini. Le valutazioni BAT saranno progettate idiograficamente per ciascun partecipante in base alle loro risposte allo strumento CYBOCS somministrato dal medico. L'attività verrà somministrata al basale (settimana 0 dello studio), alla fine della settimana 1 dello studio e alla fine del trattamento (fine della settimana 2 dello studio). Le BAT consistevano in una serie di passaggi gradualmente più difficili (da 7 a 12 passaggi a seconda della specifica fobia). A causa della variabilità del numero di passaggi nelle BAT, la percentuale di passaggi completati verrà utilizzata come misura comportamentale primaria delle prestazioni delle BAT.

Per il BAT, il bambino sarà istruito a fare del proprio meglio, ma anche informato che può terminare il BAT in qualsiasi momento se lo desidera. Le BAT vengono terminate su richiesta del bambino o quando viene raggiunta la fase terminale. Ai bambini viene chiesto di fornire valutazioni della loro ansia utilizzando SUDS che vanno da 0 a 8 (0 = Nessuno, 2 = Un po', 4 = Un po', 6 = Molto e 8 = Molto). I rating sono ottenuti immediatamente dopo l'ultima fase del BAT. (15-20 minuti al basale, fine della settimana 1 di studio, fine della settimana 2 di studio e follow-up a 3 mesi).

La formazione e la supervisione del personale su queste e altre misure cliniche specifiche del progetto saranno coordinate e supervisionate dal personale senior dello studio di ricerca utilizzando metodi standardizzati per mantenere l'affidabilità nel tempo. Si stima che questa parte della valutazione richieda da 1,5 a 2 ore circa.

F. Procedura:

A seguito di queste valutazioni, un totale di 26 soggetti idonei dell'UCLA IOP sarà randomizzato da un programma generato al computer nella farmacia di ricerca dell'UCLA in doppio cieco per ricevere otto sessioni di esposizione aumentata di DCS più prevenzione della risposta (ERP + DCS) (quattro volte alla settimana per 2 settimane) o otto sessioni di placebo e ERP (ERP+PBO) per lo stesso periodo di tempo. Tutto il personale dello studio e le famiglie non sanno se i singoli giovani stanno ricevendo placebo o MDD. Tutti i soggetti saranno valutati clinicamente dopo la prima e la seconda settimana di studio di trattamento e di nuovo 12 settimane dopo. Inoltre, ci saranno brevi valutazioni (misure CY-BOCS e CGI) per la fine delle settimane 4, 6 e 10 dello studio. I genitori parteciperanno anche alla valutazione clinica del bambino e compileranno autovalutazioni, per aiutare meglio il gruppo di ricerca a comprendere il funzionamento del bambino. Si prega di consultare la tabella delle procedure allegata per una panoramica.