Použití D-cykloserinu k rozšíření CBT u pediatrické OCD (DCS)

Ačkoli výzkum prokázal jasné přínosy kognitivně-behaviorální léčby pro děti s obsedantně-kompulzivní poruchou, typická míra léčebné odpovědi není zdaleka absolutní a dokonce i pacienti reagující na léčbu mají tendenci vykazovat přetrvávající symptomy. V jedné z nejcitovanějších a dosud největších studií léčby dětské OCD pouze 39 % účastníků vykazovalo silnou odpověď na 12týdenní kúru KBT. V posledních letech vyvolalo mezi klinickými výzkumníky značný zájem zjištění základního výzkumu, že D-cyklocerin, částečný agonista N-methyl-daspartátového (NMDA) receptoru, zvyšuje vymírání naučeného strachu u potkanů2. To není překvapivé vzhledem k tomu, že hlavní složkou CBT je vystavení jedince obávaným podnětům bez obávaného následku (tj. nácvik vyhasínání). Údaje z několika studií (u dospělých se sociální úzkostí, specifickou fobií a OCD) skutečně naznačují, že ve srovnání s placebem, když se k expozici přidá DCS, účastníci mají tendenci reagovat rychleji a rychleji na léčbu. Tento významný vývoj v klinické léčbě úzkostných poruch byl zkoumán pouze v jedné pilotní studii u dětí s OCD. V této studii byly účinky DCS mírné, ale použitá metodologie (např. žádné objektivní měření symptomů, nedostatek informací o aspektech léčby) ztěžuje interpretaci výsledků. Tato studie pomůže objasnit, i když pouze předběžně, zda je DCS slibným doplňkem léčebných možností, které má poskytovatel léčby OCD k dispozici. Největším přínosem augmentační strategie může být schopnost urychlit rychlost zlepšení, a tím snížit nepohodlí léčby a snížit předčasné ukončení léčby.

*Design a metody výzkumu: Popište podrobně design a metodologii studie.

A) Přehled Navrhujeme prozkoumat předběžnou účinnost augmentace D-cykloserinem během osmi sezení (dvou týdnů) intenzivní léčby prevence expozice a odpovědi podávané mladým lidem ve věku 7-17 let s primární OCD. Všem subjektům bude poskytnuta klinická léčba prostřednictvím UCLA dětského OCD intenzivního ambulantního programu a bude zavedena DCS, která bude poskytnuta během třetího a čtvrtého týdne (počínaje 9. léčebnou návštěvou IOP) účasti subjektu na klinické léčbě NOT.

Aby bylo možné tyto cíle co nejlépe splnit, bude z intenzivního ambulantního programu UCLA Child OCD přijato celkem dvacet šest dětí a dospívajících ve věku 7–17 let. Po dokončení screeningu způsobilosti všichni kvalifikovaní účastníci projdou základním hodnocením, včetně diagnostického hodnocení a hodnocení symptomů před randomizací nebo léčbou. Toto základní hodnocení bude dokončeno ne více než 5 dní před jejich 9. léčebnou návštěvou (tj. prvním dnem léčby DCS).

Po těchto hodnoceních budou subjekty randomizovány tak, aby dostávaly buď DCS nebo placebo (PBO) 4krát týdně bezprostředně před léčebným sezením po dobu dvou týdnů léčby (4 sezení týdně). Účastníci studie dostanou stejnou kognitivně-behaviorální léčbu prostřednictvím IOP, ať už jsou v aktivním (DCS) nebo placebu (PBO) stavu. Kromě toho budou všichni jedinci pokračovat v klinické léčbě IOP tak dlouho, jak je to klinicky indikováno. Respondenti však ve 2. týdnu studie (CGI-I = 1 nebo 2) budou znovu posouzeni po tříměsíčním sledování, aby se stanovila trvalost časné odpovědi. Rodiče se budou podílet na klinickém hodnocení dítěte a vyplňovat vlastní zprávy, aby výzkumnému týmu pomohli lépe porozumět fungování dítěte. Přehled naleznete v přiložené tabulce postupů.

B. Základní klinické hodnocení (návštěva 1):

Diagnostické hodnocení bude založeno na plánu rozhovorů s úzkostnou poruchou pro DSM-IV, dětskou verzi a rodičovskou verzi (ADIS-C & ADIS-P; Silverman & Albano, 1996). ADIS je strukturovaný rozvrh rozhovorů určený k získání informací o symptomatologii, průběhu, etiologii a závažnosti úzkostných poruch, poruch nálady a externalizujících poruch u dětí a dospívajících. Při této návštěvě budou podávány následující sekce: všechny úzkostné poruchy (kromě selektivního mutismu), úzkostná porucha NOS, MDD, dystmie, bipolární, ADHD, CD, ODD, poruchy užívání návykových látek a tikové poruchy. ADIS v současné době poskytuje základ pro psychiatrickou diagnostiku v naší probíhající studii CAMELS, pro kterou je spolupracujícím centrem program Child OCD, Anxiety & TS. Všechny potenciální výzkumné subjekty podstoupí hodnocení ADIS jedním z vyškolených klinických tazatelů studie. Dokončení pohovoru ADIS bude trvat přibližně 90 minut a bude veden pouze na začátku.

Všechny subjekty studie vyplní základní baterii rozměrných psychiatrických hodnotících škál, aby úplněji charakterizovaly OCD spolu s dalšími klíčovými proměnnými, včetně demografického stavu, další komorbidní symptomatologie, funkčního stavu a nežádoucích příhod nebo vedlejších účinků. Mnoho z těchto opatření je odvozeno z nedávných nebo probíhajících léčebných protokolů v našem programu OCD, úzkosti a tikových poruch. Kromě ADIS bude základní baterie zahrnovat následující opatření:

1. Demografie/Historie. Poskytuje standardizované informace týkající se demografického stavu, lékařské historie a minulosti léčby duševního zdraví. (10 minut, pouze na základní linii)
2. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS): je semistrukturovaná klinická hodnotící stupnice hodnotící závažnost OCD. CY-BOCS byl vyvinut na Yale University pro definici symptomů a závažnosti OCD u dětí. CY-BOCS bude podáván pouze mladým lidem, kteří během rozhovoru s ADIS nahlásili buď rodiče nebo děti posedlosti nebo nutkání. (30 minut při výchozím podání; 15 minut na konci studie 1. týden, 2. týden, 4. týden, 6. týden, 10. týden a 3měsíční sledování)
3. Child OCD Impact Scale Child OCD Impact Scale (COIS; Piacentini et al., 2003) je spolehlivým a validním měřítkem funkčního poškození souvisejícího s OCD. (5-10 minut na začátku, konec studie týden 1, týden 2 a 3-měsíční sledování).
4. Inventář dětské deprese - (Kovacs, 1992). CDI je psychometricky správná hodnotící škála složená z 27 položek (hodnocení 0-2) hodnotících symptomatologii deprese během předchozích 2 týdnů. T-skóre založené na věku a pohlaví se generují pro pět faktorů deprese. (10 minut na začátku, konec studie týden 2 a 3-měsíční sledování).
5. Globální klinický dojem závažnosti (CGI-S): Nástroj hodnocený lékařem určený k měření celkové závažnosti onemocnění v daném časovém bodě. Toto měření bude zaznamenáno v každém časovém bodě, ale je hodnoceno lékařem a neovlivní zátěž subjektu.
6. Globální klinický dojem zlepšení (CGI-I): Nástroj hodnocený lékařem určený k měření celkového zlepšení příznaků v tomto konkrétním časovém bodě ve vztahu k základní závažnosti příznaků. Toto měření bude zaznamenáno v každém časovém bodě, ale je hodnoceno lékařem a neovlivní zátěž subjektu.
7. Nežádoucí účinky a nežádoucí příhody: Nežádoucí účinky a nežádoucí příhody budou hodnoceny při každé návštěvě pomocí upraveného formuláře o nežádoucích příhodách z jiné studie, do které se naše skupina zapojila. (5 minut).
8. Behavioral Approach Test (BAT): Pro tuto studii jsme upravili BAT od Ollendicka et (2011), kteří vyvinuli BAT speciálně pro děti. Pokud je to možné, budou BAT realistické v tom, že děti budou požádány, aby se přiblížily a/nebo se dotkly skutečného obávaného předmětu nebo situace. Pokud to není možné, použijí se dětské obrázky nebo video. Hodnocení BAT bude navrženo idiograficky pro každého účastníka na základě jeho odpovědí na lékařem spravovaný nástroj CYBOCS. Úloha bude prováděna na začátku studie (týden studie 0), na konci týdne studie 1 a na konci léčby (konec týdne studie 2). BAT se skládaly z řady postupně obtížnějších kroků (v rozmezí 7 až 12 kroků v závislosti na konkrétní fobii). Vzhledem k proměnlivosti počtu kroků na BAT bude procento dokončených kroků použito jako primární behaviorální měřítko výkonnosti BAT.

U BAT bude dítě instruováno, aby udělalo maximum, ale také bude informováno, že může BAT kdykoli ukončit, pokud si to přeje. BAT jsou ukončeny na žádost dítěte nebo po dosažení konečného kroku. Děti jsou požádány, aby uvedly hodnocení své úzkosti pomocí SUDS v rozmezí od 0 do 8 (0 = žádné, 2 = málo, 4 = některé, 6 = hodně a 8 = velmi mnoho). Hodnocení se získá bezprostředně po posledním kroku BAT. (15-20 minut na začátku studie, konec 1. týdne studie, konec 2. týdne studie a 3měsíční sledování).

Školení personálu a dohled nad těmito a dalšími klinickými opatřeními specifickými pro projekt bude koordinován a pod dohledem vedoucího personálu výzkumné studie za použití standardizovaných metod k udržení spolehlivosti v průběhu času. Odhaduje se, že tato část hodnocení bude trvat přibližně 1,5 hodiny až 2 hodiny.

F. Postup:

Po těchto hodnoceních bude celkem 26 způsobilých subjektů z IOP UCLA randomizováno počítačově generovaným programem ve výzkumné lékárně UCLA dvojitě zaslepeným způsobem, aby podstoupili buď osm sezení rozšířené expozice DCS plus prevence reakce (ERP + DCS) léčba (čtyřikrát týdně po dobu 2 týdnů) nebo osm sezení placeba a ERP (ERP+PBO) po stejné časové období. Všichni zaměstnanci studie a rodiny nemají žádné znalosti o tom, zda jednotliví mladí lidé dostávají placebo nebo DCS. Všechny subjekty budou klinicky hodnoceny po prvním a druhém týdnu léčby a znovu o 12 týdnů později. Kromě toho budou na konci 4., 6. a 10. týdne studie provedena krátká hodnocení (měření CY-BOCS a CGI). Rodiče se také budou podílet na klinickém hodnocení dítěte a vyplňovat vlastní zprávy, aby výzkumný tým lépe porozuměl fungování dítěte. Přehled naleznete v přiložené tabulce postupů.