Использование D-циклосерина для усиления когнитивно-поведенческой терапии при педиатрическом обсессивно-компульсивном расстройстве (DCS)

Хотя исследования продемонстрировали явные преимущества когнитивно-поведенческой терапии у детей с обсессивно-компульсивным расстройством, типичные показатели ответа на лечение далеки от абсолютных, и даже у тех, кто ответил на лечение, как правило, сохраняются симптомы. В одном из самых цитируемых и крупнейших на сегодняшний день исследований по лечению ОКР у детей только 39% участников продемонстрировали устойчивый ответ на 12-недельный курс когнитивно-поведенческой терапии. В последние годы фундаментальные исследования, обнаружившие, что D-циклоцерин, частичный агонист рецептора N-метил-даспарата (NMDA), усиливает угасание приобретенного страха у крыс2, вызвали значительный интерес среди клинических исследователей. Это неудивительно, учитывая, что основной компонент когнитивно-поведенческой терапии включает в себя воздействие на человека раздражителей, которых он боится, в отсутствие пугающих последствий (т. е. обучение угашению). Действительно, данные нескольких испытаний (для взрослых с социальной тревожностью, специфической фобией и ОКР) показывают, что по сравнению с плацебо, когда к воздействию добавляется ДКС, участники, как правило, быстрее и чаще реагируют на лечение. Это значительное развитие в клиническом лечении тревожных расстройств было изучено только в одном пилотном исследовании среди детей с ОКР. В этом исследовании эффекты DCS были скромными, но используемая методология (например, отсутствие объективной оценки симптомов, отсутствие информации об аспектах лечения) затрудняет интерпретацию результатов. Настоящее исследование поможет прояснить, хотя и только предварительно, является ли DCS многообещающим дополнением к вариантам лечения, доступным поставщику лечения ОКР. Наибольшая польза от стратегии аугментации может заключаться в возможности ускорить скорость улучшения и, таким образом, уменьшить дискомфорт от лечения и снизить вероятность прекращения лечения.

* Дизайн и методы исследования: подробно опишите дизайн и методологию исследования.

A) Обзор Мы предлагаем изучить предварительную эффективность аугментации D-циклосерином восьми сеансов (две недели) интенсивного воздействия и профилактики реакции, проводимых у детей в возрасте 7-17 лет с первичным обсессивно-компульсивным расстройством. Все субъекты будут получать клиническое лечение в рамках Интенсивной амбулаторной программы детского ОКР Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, и будет введена DCS, которая будет доставлена ​​​​в течение третьей и четвертой недели (начиная с 9-го визита для лечения ВГД) ​​участия субъекта в клиническом лечении ВГД.

Для достижения этих целей в общей сложности двадцать шесть детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет будут набраны из Детской интенсивной амбулаторной программы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. После завершения проверки соответствия всем квалифицированным участникам будет проведена базовая оценка, включая диагностику, а также оценку симптомов перед рандомизацией или лечением. Эта базовая оценка будет завершена не более чем за 5 дней до их 9-го визита для лечения (т. Е. Их первого дня лечения DCS).

После этих оценок субъекты будут рандомизированы для получения либо DCS, либо плацебо (PBO) 4 раза в неделю непосредственно перед сеансом лечения в течение двух недель лечения (4 сеанса в неделю). Участники исследования получат одинаковое когнитивно-поведенческое лечение через ВГД независимо от того, находятся ли они в активном (DCS) или плацебо (PBO) состоянии. Кроме того, все субъекты будут продолжать клиническое лечение внутриглазного давления до тех пор, пока есть клинические показания. Тем не менее, респондеры на 2-й неделе исследования (CGI-I = 1 или 2) будут повторно оценены через три месяца наблюдения, чтобы установить устойчивость раннего ответа. Родители будут участвовать в клинической оценке ребенка и заполнять самостоятельные отчеты, чтобы помочь исследовательской группе лучше понять функционирование ребенка. См. прилагаемую таблицу процедур для общего обзора.

B. Основная клиническая оценка (посещение 1):

Диагностическая оценка будет основываться на Графике интервью по поводу тревожного расстройства для DSM-IV, версии для детей и версии для родителей (ADIS-C и ADIS-P; Silverman & Albano, 1996). ADIS представляет собой структурированный график интервью, предназначенный для получения информации о симптоматике, течении, этиологии и тяжести тревожных расстройств, расстройств настроения и экстернализирующих расстройств у детей и подростков. Во время этого визита будут представлены следующие разделы: все тревожные расстройства (кроме селективного мутизма), тревожное расстройство БДУ, БДР, дистимия, биполярное расстройство, СДВГ, CD, ODD, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и тиковые расстройства. В настоящее время ADIS обеспечивает основу для психиатрической диагностики в нашем продолжающемся исследовании CAMELS, для которого программа Child OCD, Anxiety & TS является сотрудничающим центром. Все потенциальные субъекты исследования будут проходить оценку ADIS одним из обученных клинических интервьюеров исследования. Интервью ADIS займет около 90 минут и будет проводиться только на исходном уровне.

Все субъекты исследования заполнят основную батарею многомерных шкал психиатрической оценки, чтобы более полно охарактеризовать ОКР наряду с другими ключевыми переменными, включая демографический статус, другие сопутствующие симптомы, функциональное состояние и неблагоприятные события или побочные эффекты. Многие из этих мер получены из недавних или текущих протоколов лечения в нашей программе ОКР, тревожных и тиковых расстройств. В дополнение к ADIS основная батарея будет включать следующие меры:

1. Демография/История. Предоставляет стандартизированную информацию о демографическом статусе, истории болезни и прошлой истории лечения психических заболеваний. (10 минут, только на исходном уровне)
2. Детская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (CY-BOCS): представляет собой полуструктурированную клиническую рейтинговую шкалу, оценивающую тяжесть обсессивно-компульсивного расстройства. CY-BOCS был разработан в Йельском университете для определения симптомов и тяжести ОКР у детей. CY-BOCS будет применяться только к подросткам, родители или дети которых сообщили об обсессиях или принуждениях во время интервью ADIS. (30 минут на исходном уровне; 15 минут в конце 1-й недели исследования, 2-й недели, 4-й недели, 6-й недели, 10-й недели и 3-месячного наблюдения)
3. Шкала воздействия на ОКР у детей Шкала воздействия на ОКР у детей (COIS; Piacentini et al., 2003) является надежной и достоверной мерой самооценки функциональных нарушений, связанных с ОКР. (5-10 минут на исходном уровне, в конце 1-й недели исследования, 2-й недели и 3-месячного наблюдения).
4. Опросник детской депрессии - (Ковач, 1992). CDI представляет собой психометрически обоснованную оценочную шкалу, состоящую из 27 пунктов (от 0 до 2), оценивающих депрессивную симптоматику за предшествующие 2 недели. Возрастные и гендерные T-баллы рассчитываются для пяти факторов депрессии. (10 минут на исходном уровне, в конце 2-й недели исследования и последующее наблюдение через 3 месяца).
5. Общее клиническое впечатление о тяжести (CGI-S): оцениваемый клиницистами инструмент, предназначенный для измерения общей тяжести заболевания в конкретный момент времени. Эта мера будет записываться в каждый момент времени, но оценивается врачом и не повлияет на нагрузку субъекта.
6. Клиническое общее впечатление об улучшении (CGI-I): оцениваемый клиницистами инструмент, предназначенный для измерения общего улучшения симптомов в конкретный момент времени по сравнению с исходной тяжестью симптомов. Эта мера будет записываться в каждый момент времени, но оценивается врачом и не повлияет на нагрузку субъекта.
7. Побочные эффекты и нежелательные явления. Побочные эффекты и нежелательные явления будут оцениваться при каждом посещении с использованием измененной формы нежелательных явлений из другого исследования, в котором участвует наша группа. (5 минут).
8. Тест поведенческого подхода (BAT): для этого исследования мы адаптировали BAT от Ollendick et (2011), которые разработали BAT специально для детей. Когда это возможно, BAT будут реалистичными в том смысле, что детей попросят подойти и/или прикоснуться к реальному объекту или ситуации, которых они боятся. Когда это невозможно, будут использоваться детские фотографии или видео. Оценки BAT будут разработаны идиографически для каждого участника на основе их ответов на инструмент CYBOCS, управляемый клиницистом. Задание будет выполняться на исходном уровне (0-я неделя исследования), в конце 1-й недели исследования и в конце лечения (окончание 2-й недели исследования). BAT состояли из серии постепенно усложняющихся шагов (от 7 до 12 шагов в зависимости от конкретной фобии). Из-за изменчивости количества шагов в BAT процент выполненных шагов будет использоваться в качестве основного поведенческого показателя эффективности BAT.

Что касается BAT, ребенку будет дано указание сделать все возможное, но также будет сообщено, что он может прекратить действие BAT в любое время, если пожелает. BAT завершаются по запросу ребенка или при достижении конечного шага. Детей просят дать оценку своей тревожности, используя SUDS в диапазоне от 0 до 8 (0 = нет, 2 = немного, 4 = немного, 6 = сильно и 8 = очень сильно). Рейтинги получают сразу после последнего шага НДТ. (15–20 минут на исходном уровне, в конце 1-й недели исследования, в конце 2-й недели исследования и через 3 месяца наблюдения).

Обучение персонала и надзор за этими и другими клиническими мерами, специфичными для проекта, будут координироваться и контролироваться старшим исследовательским персоналом с использованием стандартизированных методов для поддержания надежности в течение долгого времени. По оценкам, эта часть оценки займет от 1,5 до 2 часов.

F. Процедура:

После этих оценок в общей сложности 26 подходящих субъектов из IOP Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе будут рандомизированы с помощью компьютерной программы в исследовательской аптеке Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе двойным слепым методом для получения либо восьми сеансов расширенного воздействия DCS плюс предотвращение ответа (ERP + DCS) лечение (четыре раза в неделю в течение 2 недель) или восемь сеансов плацебо и ERP (ERP+PBO) за тот же период времени. Весь исследовательский персонал и семьи не знают, получают ли отдельные дети плацебо или DCS. Все субъекты будут клинически оценены после первой и второй недель исследования лечения и снова через 12 недель. Кроме того, в конце 4, 6 и 10 недель обучения будут проводиться краткие оценки (показатели CY-BOCS и CGI). Родители также будут участвовать в клинической оценке ребенка и заполнять самостоятельные отчеты, чтобы помочь исследовательской группе лучше понять функционирование ребенка. См. прилагаемую таблицу процедур для общего обзора.