Crioterapia spray per cancro esofageo (ICE-CANCER) (ICE-CANCER)

Sfondo

È stato riportato che le modalità endoscopiche sono efficaci nel trattamento definitivo del cancro esofageo in fase iniziale. Uno studio che ha confrontato il trattamento endoscopico con la chirurgia nel cancro esofageo precoce utilizzando il database SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) non ha mostrato differenze nel rischio relativo di morte per cancro esofageo tra i due gruppi. Le principali terapie endoscopiche utilizzate in questo studio sono state la resezione endoscopica della mucosa (EMR) e la terapia fotodinamica (PDT). La sopravvivenza stimata a 1 e 3 anni in questo studio era del 92% e del 75% nel braccio endoscopico e del 92% e dell'82% nel braccio chirurgico. Anche l'EMR, escissione endoscopica del cancro superficiale, si è dimostrata altamente efficace nei tumori della mucosa in studi a centro singolo. Lesioni a "basso rischio", definite come tumori della mucosa piatti o sollevati di 2 cm o meno che sono ben o moderatamente differenziati senza invasione linfovascolare, dimostrano che una risposta completa è stata osservata nel 96,6% dei pazienti con una sopravvivenza a 5 anni dell'84%. Tuttavia, le "lesioni ad alto rischio", definite come maggiori di 2 cm, scarsamente differenziate, ulcerate piatte o che invadono la sottomucosa, hanno un tasso di remissione completa solo del 59%.

La resezione endoscopica non è possibile in tutti i tumori della mucosa. Alcuni tumori non sono visibili endoscopicamente ma rilevati solo dalla biopsia endoscopica. In altri casi, l'EMR non può essere eseguito a causa di cicatrici dovute a precedenti resezioni o altre terapie, in particolare radioterapia esterna. La gestione di questi casi è problematica. La PDT che utilizza il porfimer sodico è stata ampiamente studiata per l'esofago di Barrett con displasia di alto grado, tuttavia gli studi sulla PDT per il cancro esofageo in stadio iniziale sono limitati. In un recente studio a sito singolo che utilizzava PDT ed EMR per i tumori della mucosa, la sopravvivenza globale era paragonabile a quella di un gruppo trattato con esofagectomia presso lo stesso centro, con una sopravvivenza stimata a 1 e 3 anni del 98% e del 95%. La PDT è stata utilizzata nel 43% in combinazione con l'EMR nel gruppo di trattamento endoscopico. Il carcinoma ricorrente è stato rilevato nel 16% dei pazienti trattati endoscopicamente. Tutte le recidive erano tumori intramucosi, con tutti tranne uno gestiti da EMR. Nel complesso, il trattamento endoscopico è stato ben tollerato. Tuttavia, gli effetti collaterali della PDT sono comuni e comprendono fotosensibilità, stenosi esofagea, dolore toracico, nausea, vomito e febbre. Negli Stati Uniti, la PDT non è più comunemente utilizzata nell'esofago a causa della disponibilità di modalità di trattamento alternative con minori costi ed effetti collaterali.

La crioterapia spray endoscopica con azoto liquido è emersa come trattamento alternativo nel cancro esofageo in stadio I in quelli non adatti ad altre terapie. Una recente revisione retrospettiva presso 10 centri statunitensi ha valutato i risultati in settantanove pazienti. I pazienti includevano quelli con carcinoma esofageo che hanno fallito, rifiutato o non erano idonei per la terapia convenzionale tra cui chemioterapia, radioterapia, combinazione di chemioterapia e radioterapia, esofagectomia e resezione endoscopica della mucosa. La maggior parte dei pazienti (76%) aveva uno stadio tumorale T1N0M0 con una lunghezza media del tumore di 4 cm. Tutti i pazienti sono stati trattati con crioterapia a spruzzo di azoto liquido e quarantanove pazienti hanno completato il trattamento. La risposta completa della malattia luminale si è verificata nel 61,2%, inclusi 18 su 24 (75%) con cancro della mucosa. Il follow-up è stato in media di 10,6-11,5 mesi e non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Il follow-up a lungo termine è stato riportato di recente in forma astratta. La risposta completa è stata osservata nel 92% dei pazienti con carcinoma della mucosa con un follow-up mediano di 28 mesi e una sopravvivenza globale stimata a 1 e 3 anni rispettivamente del 98% e del 92%.

Studi pubblicati hanno dimostrato che la crioterapia spray è sicura e ben tollerata, con bassi tassi complessivi di complicanze. La tolleranza della procedura è molto buona. Tutte le procedure vengono eseguite su base ambulatoriale. Gli effetti collaterali primari includono dolore toracico, disfagia e odinofagia, riportati in circa la metà di tutte le procedure. La durata media dei sintomi è stata di 3,6 giorni e molti pazienti non hanno avuto effetti collaterali dopo il trattamento. Gli eventi avversi gravi sono stati rari. La perforazione gastrica si è verificata in un paziente con la sindrome di Marfan. La stenosi esofagea benigna è stata riportata nel 13% dei pazienti trattati per cancro, con precedente restringimento esofageo osservato in 9/10. In combinazione con il relativo rapporto costo-efficacia e la minima invasività, la crioterapia spray endoscopica è un'opzione allettante per i pazienti con carcinoma esofageo in stadio I che non sono idonei o rifiutano le terapie convenzionali.

Dispositivo di studio: sistema truFreezeTM, CSA Medical Inc., Baltimora, MD

Obiettivo dello studio: L'obiettivo di questo studio è valutare la sicurezza e l'efficacia della crioterapia spray endoscopica utilizzando il sistema CSA Medical, Inc. truFreeze™ per i pazienti con carcinoma esofageo in stadio iniziale (T1a, N0, M0) che non sono idonei o rifiutano la terapia convenzionale terapia tra cui chirurgia, chemioterapia, radioterapia e resezione endoscopica.

Disegno dello studio: studio multicentrico di fase II.

Popolazione in studio: pazienti con carcinoma esofageo in stadio iniziale (stadio T1aN0M0)

Durata dello studio: si stima che l'iscrizione richiederà circa due anni. Ciascun soggetto rimarrà nello studio fino a un anno di trattamento e per tre anni dopo il trattamento. Si prevede che ci vorranno cinque anni per raccogliere tutti i dati richiesti per questo studio.

Taglia del campione: 40

Trattamento

Il partecipante riceve la crioterapia spray con azoto liquido ogni 4-8 settimane x non più di 8 cicli. Quelli con risposta completa alla terapia procederanno alla sorveglianza. Quelli con malattia stabile o rispondente continueranno con la crioterapia. Quelli con progressione della malattia interromperanno il protocollo. Per malattia che risponde o stabile dopo 8 cicli, continuare il trattamento oltre gli 8 cicli fino a progressione del tumore o tossicità inaccettabile. Interrompere la terapia del protocollo per progressione della malattia o tossicità inaccettabile.

Valutazioni di follow-up e raccolta dati

I pazienti torneranno per le procedure di sorveglianza EGD (esofagogastroduodenoscopia) con biopsie a 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 e 36 mesi (± 4 settimane) dopo l'ultimo trattamento di crioterapia. Ad ogni endoscopia verrà effettuata una stima delle dimensioni e della risposta del tumore rispetto al basale. Le biopsie verranno eseguite utilizzando pinze di grande capacità. Nell'area in cui era presente il tumore, verranno prelevate biopsie ogni 1 cm in ciascun quadrante. Le biopsie dirette verranno eseguite in tutte le aree che sembrano sospette per il cancro.

La scansione TC del torace, dell'addome e del bacino (con mezzo di contrasto orale ed endovenoso se possibile) verrà eseguita ogni 6 mesi durante il periodo di follow-up. La PET/TC di tutto il corpo può anche essere eseguita al posto della scansione TC.

L'ecografia endoscopica verrà eseguita 6 mesi dopo il completamento del trattamento per valutare la linfoadenopatia.

Alla conclusione di questo protocollo, indipendentemente dall'esito, i pazienti continueranno a richiedere periodiche endoscopie di sorveglianza per la ricomparsa del cancro esofageo in linea con le linee guida di sorveglianza standard. Questo monitoraggio verrà eseguito presso il sito dello sperimentatore se non diversamente desiderato dal paziente.