Sprejová kryoterapie pro rakovinu jícnu (ICE-CANCER) (ICE-CANCER)

Pozadí

Endoskopické modality byly hlášeny jako účinné při definitivní léčbě raného stadia rakoviny jícnu. Studie porovnávající endoskopickou léčbu s chirurgickým zákrokem u časného karcinomu jícnu pomocí databáze SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) neprokázala žádný rozdíl v relativním riziku úmrtí na karcinom jícnu mezi těmito dvěma skupinami. Primární endoskopické terapie použité v této studii byly endoskopická mukózní resekce (EMR) a fotodynamická terapie (PDT). Odhadované 1 a 3 roky přežití v této studii bylo 92 % a 75 % v endoskopické větvi a 92 % a 82 % v chirurgické větvi. EMR, endoskopická excize povrchové rakoviny, se také ukázala jako vysoce účinná u slizničních nádorů ve studiích s jedním centrem. „Nízkorizikové“ léze, definované jako ploché nebo vystouplé slizniční tumory o velikosti 2 cm nebo méně, které jsou dobře nebo středně diferencované bez lymfovaskulární invaze, prokazují, že kompletní odpověď byla pozorována u 96,6 % pacientů s 5letým přežitím 84 %. „Vysoce rizikové léze“ definované jako větší než 2 cm, špatně diferencované, ploché ulcerace nebo invadující do submukózy, mají úplnou remisi pouze 59 %.

Endoskopická resekce není možná u všech nádorů sliznice. Některé rakoviny nejsou viditelné endoskopicky, ale detekují se pouze endoskopickou biopsií. V ostatních případech nelze EMR provést z důvodu zjizvení z předchozí resekce nebo jiné terapie, zejména zevního ozáření. Řešení těchto případů je problematické. PDT s použitím porfimeru sodného byla rozsáhle studována pro Barrettův jícen s dysplazií vysokého stupně, nicméně studie PDT pro rané stadium rakoviny jícnu jsou omezené. V nedávné studii na jednom místě s použitím PDT a EMR u slizničních karcinomů bylo celkové přežití srovnatelné se skupinou léčenou ezofagektomií ve stejném centru, s odhadovaným 1 a 3letým přežitím 98 % a 95 %. PDT byla použita ve 43 % v kombinaci s EMR ve skupině endoskopické léčby. Recidivující karcinom byl zjištěn u 16 % endoskopicky léčených pacientů. Všechny recidivy byly intramukózní rakoviny, přičemž všechny kromě jednoho byly zvládnuty pomocí EMR. Celkově byla endoskopická léčba dobře tolerována. Nežádoucí účinky PDT jsou však běžné a zahrnují fotosenzitivitu, strikturu jícnu, bolest na hrudi, nevolnost, zvracení a horečku. V USA se PDT již běžně nepoužívá v jícnu kvůli dostupnosti alternativních léčebných modalit s nižšími náklady a vedlejšími účinky.

Endoskopická sprejová kryoterapie s kapalným dusíkem se objevila jako alternativní léčba u karcinomu jícnu stadia I u těch, které nejsou vhodné pro jiné terapie. Nedávný retrospektivní přehled v 10 centrech v USA hodnotil výsledky u 79 pacientů. Mezi pacienty patřili pacienti s karcinomem jícnu, kteří selhali, odmítli nebo nebyli vhodní pro konvenční léčbu včetně chemoterapie, ozařování, kombinované chemoterapie a ozařování, ezofagektomii a endoskopickou resekci sliznice. Většina pacientů (76 %) měla nádorové stadium T1N0M0 s průměrnou délkou nádoru 4 cm. Všichni pacienti byli léčeni sprejovou kryoterapií kapalným dusíkem a 49 pacientů dokončilo léčbu. Kompletní odpověď na onemocnění lumina se objevila u 61,2 %, včetně 18 z 24 (75 %) s rakovinou sliznice. Sledování trvalo v průměru 10,6 až 11,5 měsíce a nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. Dlouhodobější sledování bylo nedávno hlášeno v abstraktní formě. Kompletní odpověď byla pozorována u 92 % pacientů s karcinomem sliznice s mediánem sledování 28 měsíců a celkovým odhadovaným přežitím po 1 a 3 letech 98 % a 92 %.

Publikované studie prokázaly, že sprejová kryoterapie je bezpečná a dobře tolerovaná s nízkou celkovou mírou komplikací. Tolerance postupu je velmi dobrá. Všechny výkony jsou prováděny ambulantně. Primární vedlejší účinky zahrnují bolest na hrudi, dysfagii a odynofagii, hlášené asi u poloviny všech výkonů. Průměrná doba trvání symptomů byla 3,6 dne a mnoho pacientů nemělo po léčbě žádné vedlejší účinky. Závažné nežádoucí příhody byly vzácné. U jednoho pacienta s Marfanovým syndromem došlo k perforaci žaludku. Benigní striktura jícnu byla hlášena u 13 % pacientů léčených pro rakovinu, přičemž předchozí zúžení jícnu bylo zaznamenáno v 9/10. V kombinaci se svou relativní nákladovou efektivitou a minimální invazivitou je endoskopická sprejová kryoterapie přitažlivou možností pro pacienty s karcinomem jícnu ve stádiu I, kteří nejsou způsobilí nebo odmítají konvenční terapie.

Studijní zařízení: truFreezeTM System, CSA Medical Inc., Baltimore, MD

Cíl studie: Cílem této studie je vyhodnotit bezpečnost a účinnost endoskopické sprejové kryoterapie pomocí systému CSA Medical, Inc. truFreeze™ u pacientů s raným stadiu rakoviny jícnu (T1a, N0, M0), kteří nejsou vhodní nebo odmítají konvenční terapie včetně chirurgie, chemoterapie, radiační terapie a endoskopické resekce.

Design studie: Multicentrická studie fáze II.

Populace studie: Pacienti s raným stádiem rakoviny jícnu (stadium T1aN0M0)

Délka studia: Odhaduje se, že zápis bude trvat přibližně dva roky. Každý subjekt zůstane ve studii po dobu až jednoho roku léčby a po dobu tří let po léčbě. Očekává se, že sběr všech požadovaných dat pro tuto studii potrvá pět let.

Velikost vzorku: 40

Léčba

Účastník dostává sprejovou kryoterapii tekutým dusíkem každé 4 - 8 týdnů x ne více než 8 cyklů. Ti, kteří plně reagují na terapii, přistoupí k dohledu. Ti se stabilním nebo odpovídajícím onemocněním budou pokračovat v kryoterapii. Ti s progresí onemocnění přeruší protokol. U reagujícího nebo stabilního onemocnění po 8 cyklech pokračujte v léčbě po 8 cyklech až do progrese nádoru nebo nepřijatelné toxicity. Přerušte protokolární terapii pro progresi onemocnění nebo nepřijatelnou toxicitu.

Následná hodnocení a sběr dat

Pacienti se vrátí k výkonům EGD (esophagogastroduodenoscopy) s biopsií po 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 a 36 měsících (± 4 týdny) po poslední kryoterapeutické léčbě. Při každé endoskopii se provede odhad velikosti nádoru a odezvy ve srovnání s výchozí hodnotou. Biopsie budou prováděny pomocí velkokapacitních kleští. V oblasti, kde byl přítomen nádor, budou biopsie odebírány každý 1 cm v každém kvadrantu. Řízené biopsie budou provedeny ve všech oblastech, které se zdají být podezřelé z rakoviny.

CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve (pokud možno s perorálním a intravenózním kontrastem) se bude provádět každých 6 měsíců během období sledování. Místo CT skenování lze také provést celotělové PET/CT.

Endoskopický ultrazvuk bude proveden 6 měsíců po ukončení léčby k posouzení lymfadenopatie.

Na závěr tohoto protokolu, bez ohledu na výsledek, budou pacienti i nadále vyžadovat pravidelné kontrolní endoskopie pro opětovné objevení se karcinomu jícnu v souladu se standardními pokyny pro sledování. Toto monitorování bude prováděno na místě zkoušejícího, pokud si pacient nebude přát jinak.