Cryothérapie par pulvérisation pour le cancer de l'œsophage (ICE-CANCER) (ICE-CANCER)

Arrière-plan

Les modalités endoscopiques se sont avérées efficaces dans le traitement définitif du cancer de l'œsophage à un stade précoce. Une étude comparant le traitement endoscopique à la chirurgie dans le cancer de l'œsophage précoce à l'aide de la base de données SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) n'a montré aucune différence dans le risque relatif de décès par cancer de l'œsophage entre les deux groupes. Les principales thérapies endoscopiques utilisées dans cette étude étaient la résection muqueuse endoscopique (EMR) et la thérapie photodynamique (PDT). La survie estimée à 1 et 3 ans dans cette étude était de 92 % et 75 % dans le bras endoscopique et de 92 % et 82 % dans le bras chirurgical. L'EMR, l'excision endoscopique du cancer superficiel, s'est également révélée très efficace dans les tumeurs muqueuses dans des études monocentriques. Les lésions « à faible risque », définies comme des tumeurs muqueuses plates ou surélevées de 2 cm ou moins, bien ou modérément différenciées sans invasion lymphovasculaire, démontrent une réponse complète chez 96,6 % des patients avec une survie à 5 ans de 84 %. Cependant, les « lésions à haut risque », définies comme supérieures à 2 cm, mal différenciées, ulcérées à plat ou envahissant la sous-muqueuse, ont un taux de rémission complète de seulement 59 %.

La résection endoscopique n'est pas possible dans tous les cancers des muqueuses. Certains cancers ne sont pas visibles par endoscopie mais détectés uniquement par biopsie endoscopique. Dans d'autres cas, l'EMR ne peut pas être effectué en raison de cicatrices d'une résection antérieure ou d'une autre thérapie, en particulier la radiothérapie externe. La gestion de ces cas est problématique. La PDT utilisant du porfimère sodique a été largement étudiée pour l'œsophage de Barrett avec dysplasie de haut grade, mais les études sur la PDT pour le cancer de l'œsophage à un stade précoce sont limitées. Dans une récente étude à site unique utilisant la PDT et le DME pour les cancers des muqueuses, la survie globale était comparable à celle d'un groupe traité par œsophagectomie dans le même centre, avec une survie estimée à 1 et 3 ans de 98 % et 95 %. La PDT a été utilisée dans 43 % des cas en association avec l'EMR dans le groupe de traitement endoscopique. Un carcinome récurrent a été détecté chez 16 % des patients traités par endoscopie. Toutes les récidives étaient des cancers intramuqueux, tous sauf un pris en charge par EMR. Dans l'ensemble, le traitement endoscopique a été bien toléré. Cependant, les effets secondaires de la PDT sont courants et comprennent la photosensibilité, le rétrécissement de l'œsophage, les douleurs thoraciques, les nausées, les vomissements et la fièvre. Aux États-Unis, la PDT n'est plus couramment utilisée dans l'œsophage en raison de la disponibilité de modalités de traitement alternatives avec moins de coûts et d'effets secondaires.

La cryothérapie par pulvérisation endoscopique avec de l'azote liquide est apparue comme un traitement alternatif du cancer de l'œsophage de stade I chez ceux qui ne conviennent pas aux autres thérapies. Une étude rétrospective récente dans 10 centres américains a évalué les résultats chez soixante-dix-neuf patients. Les patients comprenaient ceux atteints d'un carcinome de l'œsophage qui avaient échoué, refusé ou n'étaient pas éligibles au traitement conventionnel, y compris la chimiothérapie, la radiothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie combinées, l'œsophagectomie et la résection muqueuse endoscopique. La majorité des patients (76 %) avaient un stade tumoral T1N0M0 avec une longueur tumorale moyenne de 4 cm. Tous les patients ont été traités par cryothérapie par pulvérisation d'azote liquide et quarante-neuf patients ont terminé le traitement. Une réponse complète de la maladie luminale s'est produite chez 61,2 %, dont 18 sur 24 (75 %) avec un cancer des muqueuses. Le suivi a duré en moyenne de 10,6 à 11,5 mois et aucun événement indésirable grave n'a été signalé. Un suivi à plus long terme a été rapporté récemment sous forme de résumé. Une réponse complète a été observée chez 92 % des patients atteints d'un cancer des muqueuses avec un suivi médian de 28 mois et une survie globale estimée à 1 et 3 ans de 98 % et 92 % respectivement.

Des études publiées ont démontré que la cryothérapie par pulvérisation est sûre et bien tolérée, avec un faible taux global de complications. La tolérance de la procédure est très bonne. Toutes les procédures sont effectuées en ambulatoire. Les principaux effets secondaires comprennent les douleurs thoraciques, la dysphagie et l'odynophagie, signalés dans environ la moitié de toutes les procédures. La durée moyenne des symptômes était de 3,6 jours et de nombreux patients n'ont eu aucun effet secondaire après le traitement. Les événements indésirables graves étaient rares. Une perforation gastrique est survenue chez un patient atteint du syndrome de Marfan. Une sténose bénigne de l'œsophage a été rapportée chez 13 % des patients traités pour un cancer, avec un antécédent de rétrécissement de l'œsophage noté chez 9/10. En combinaison avec son rapport coût-efficacité relatif et son caractère invasif minimal, la cryothérapie par pulvérisation endoscopique est une option attrayante pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage de stade I qui ne sont pas éligibles ou refusent les thérapies conventionnelles.

Dispositif d'étude : Système truFreezeTM, CSA Medical Inc., Baltimore, MD

Objectif de l'étude : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de la cryothérapie par pulvérisation endoscopique à l'aide du système truFreeze™ de CSA Medical, Inc. pour les patients atteints d'un cancer de l'œsophage à un stade précoce (T1a, N0, M0) qui ne sont pas éligibles ou refusent thérapie comprenant la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et la résection endoscopique.

Conception de l'étude : étude multicentrique de phase II.

Population de l'étude : patients atteints d'un cancer de l'œsophage à un stade précoce (stade T1aN0M0)

Durée de l'étude: On estime que l'inscription prendra environ deux ans. Chaque sujet restera dans l'étude jusqu'à un an de traitement et pendant trois ans après le traitement. On s'attend à ce qu'il faille cinq ans pour recueillir toutes les données requises pour cette étude.

Taille de l'échantillon : 40

Traitement

Le participant reçoit une cryothérapie par pulvérisation d'azote liquide toutes les 4 à 8 semaines x pas plus de 8 cycles. Ceux qui ont une réponse complète au traitement passeront à la surveillance. Ceux dont la maladie est stable ou qui répond continueront la cryothérapie. Ceux dont la maladie progresse interrompront le protocole. En cas de réponse ou de stabilité de la maladie après 8 cycles, poursuivre le traitement au-delà de 8 cycles jusqu'à progression tumorale ou toxicité inacceptable. Interrompre le traitement selon le protocole en cas de progression de la maladie ou de toxicité inacceptable.

Évaluations de suivi et collecte de données

Les patients reviendront pour des procédures de surveillance EGD (œsophagogastroduodénoscopie) avec des biopsies à 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 et 36 mois (± 4 semaines) après le dernier traitement de cryothérapie. Une estimation de la taille de la tumeur et de la réponse par rapport à la ligne de base sera faite à chaque endoscopie. Les biopsies seront réalisées à l'aide de forceps de grande capacité. Dans la zone où la tumeur était présente, des biopsies seront prises tous les 1 cm dans chaque quadrant. Des biopsies dirigées seront effectuées dans toutes les zones qui semblent suspectes de cancer.

Une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin (avec un contraste oral et intraveineux si possible) sera effectuée tous les 6 mois pendant la période de suivi. La TEP/TDM du corps entier peut également être effectuée à la place de la tomodensitométrie.

Une échographie endoscopique sera effectuée 6 mois après la fin du traitement pour évaluer la présence d'adénopathies.

À la fin de ce protocole, quel que soit le résultat, les patients continueront d'avoir besoin d'endoscopies de surveillance périodiques pour la réémergence d'un cancer de l'œsophage conformément aux directives de surveillance standard. Cette surveillance sera effectuée sur le site de l'investigateur, sauf indication contraire du patient.