Crioterapia en aerosol para el cáncer de esófago (ICE-CANCER) (ICE-CANCER)

Fondo

Se ha informado que las modalidades endoscópicas son efectivas en el tratamiento definitivo del cáncer de esófago en etapa temprana. Un estudio que comparó el tratamiento endoscópico con la cirugía en el cáncer de esófago temprano utilizando la base de datos SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) no mostró diferencias en el riesgo relativo de muerte por cáncer de esófago entre los dos grupos. Las terapias endoscópicas primarias utilizadas en este estudio fueron la resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la terapia fotodinámica (PDT). La supervivencia estimada a 1 y 3 años en este estudio fue del 92 % y 75 % en el brazo endoscópico y del 92 % y 82 % en el brazo quirúrgico. La EMR, escisión endoscópica del cáncer superficial, también ha demostrado ser muy eficaz en los tumores de las mucosas en estudios de un solo centro. Las lesiones de "riesgo bajo", definidas como tumores mucosos planos o elevados de 2 cm o menos que están bien o moderadamente diferenciados sin invasión linfovascular, demuestran una respuesta completa en el 96,6 % de los pacientes con una supervivencia a los 5 años del 84 %. Sin embargo, las "lesiones de alto riesgo", definidas como mayores de 2 cm, pobremente diferenciadas, con úlceras planas o que invaden la submucosa, tienen una tasa de remisión completa de solo el 59%.

La resección endoscópica no es posible en todos los cánceres de mucosas. Algunos cánceres no son visibles mediante endoscopia, sino que se detectan solo mediante biopsia endoscópica. En otros casos, la EMR no se puede realizar debido a la cicatrización de una resección anterior u otra terapia, especialmente la radiación de haz externo. El manejo de estos casos es problemático. La TFD con porfímero sódico se ha estudiado ampliamente para el esófago de Barrett con displasia de alto grado; sin embargo, los estudios de TFD para el cáncer de esófago en etapa inicial son limitados. En un estudio reciente de un solo sitio que usó PDT y EMR para cánceres de las mucosas, la supervivencia general fue comparable a la de un grupo tratado con esofagectomía en el mismo centro, con una supervivencia estimada a 1 y 3 años de 98 % y 95 %. Se usó TFD en el 43% en combinación con EMR en el grupo de tratamiento endoscópico. Se detectó carcinoma recurrente en el 16% de los pacientes tratados por endoscopia. Todas las recurrencias fueron cánceres intramucosos, y todas menos una fueron manejadas por EMR. En general, el tratamiento endoscópico fue bien tolerado. Sin embargo, los efectos secundarios de la TFD son comunes e incluyen fotosensibilidad, estenosis esofágica, dolor torácico, náuseas, vómitos y fiebre. En los EE. UU., la TFD ya no se usa comúnmente en el esófago debido a la disponibilidad de modalidades de tratamiento alternativas con menos costos y efectos secundarios.

La crioterapia endoscópica por aspersión con nitrógeno líquido ha surgido como una alternativa de tratamiento en el cáncer de esófago en estadio I en aquellos no aptos para otras terapias. Una revisión retrospectiva reciente en 10 centros de EE. UU. evaluó los resultados en setenta y nueve pacientes. Los pacientes incluyeron aquellos con carcinoma de esófago que fracasaron, rechazaron o no fueron elegibles para la terapia convencional que incluye quimioterapia, radiación, combinación de quimioterapia y radiación, esofagectomía y resección endoscópica de la mucosa. La mayoría de los pacientes (76 %) tenían un estadio tumoral T1N0M0 con una longitud tumoral media de 4 cm. Todos los pacientes fueron tratados con crioterapia con atomizador de nitrógeno líquido y cuarenta y nueve pacientes completaron el tratamiento. La respuesta completa de la enfermedad luminal se produjo en el 61,2 %, incluidos 18 de 24 (75 %) con cáncer de la mucosa. El seguimiento promedió de 10,6 a 11,5 meses y no se informaron eventos adversos graves. El seguimiento a más largo plazo se informó recientemente en forma de resumen. Se observó una respuesta completa en el 92 % de los pacientes con cáncer de las mucosas con una mediana de seguimiento de 28 meses y una supervivencia general estimada a 1 y 3 años del 98 % y 92 % respectivamente.

Los estudios publicados han demostrado que la crioterapia por aspersión es segura y bien tolerada, con bajas tasas generales de complicaciones. La tolerancia del procedimiento es muy buena. Todos los procedimientos se realizan de forma ambulatoria. Los efectos secundarios primarios incluyen dolor torácico, disfagia y odinofagia, informados en aproximadamente la mitad de todos los procedimientos. La duración media de los síntomas fue de 3,6 días y muchos pacientes no presentaron efectos secundarios después del tratamiento. Los eventos adversos graves fueron raros. Se produjo perforación gástrica en un paciente con síndrome de Marfan. Se notificó estenosis esofágica benigna en el 13% de los pacientes tratados por cáncer, con estrechamiento esofágico previo notado en 9/10. En combinación con su rentabilidad relativa y mínima invasividad, la crioterapia endoscópica por aspersión es una opción atractiva para las personas con cáncer de esófago en etapa I que no son elegibles o rechazan las terapias convencionales.

Dispositivo de estudio: Sistema truFreezeTM, CSA Medical Inc., Baltimore, MD

Objetivo del estudio: El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y la eficacia de la crioterapia endoscópica por aspersión utilizando el sistema truFreeze™ de CSA Medical, Inc. para pacientes con cáncer de esófago en etapa temprana (T1a, N0, M0) que no son elegibles o rechazan el tratamiento convencional. terapia que incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia y resección endoscópica.

Diseño del estudio: estudio multicéntrico de fase II.

Población de estudio: pacientes con cáncer de esófago en etapa temprana (etapa T1aN0M0)

Duración del estudio: se estima que la inscripción tomará aproximadamente dos años. Cada sujeto permanecerá en el estudio hasta un año de tratamiento y tres años después del tratamiento. Se espera que tome cinco años recolectar todos los datos requeridos para este estudio.

Tamaño de la muestra: 40

Tratamiento

El participante recibe crioterapia con aerosol de nitrógeno líquido cada 4 a 8 semanas x no más de 8 ciclos. Aquellos con respuesta completa a la terapia se procederá a vigilancia. Aquellos con enfermedad estable o que responde continuarán con crioterapia. Aquellos con progresión de la enfermedad suspenderán el protocolo. Para la enfermedad estable o que responda después de 8 ciclos, continúe el tratamiento más allá de los 8 ciclos hasta la progresión del tumor o toxicidad inaceptable. Suspender el protocolo de tratamiento en caso de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

Evaluaciones de seguimiento y recopilación de datos

Los pacientes regresarán para procedimientos de vigilancia EGD (esofagogastroduodenoscopia) con biopsias a los 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 y 36 meses (± 4 semanas) después del último tratamiento con crioterapia. En cada endoscopia se realizará una estimación del tamaño del tumor y la respuesta en comparación con la línea de base. Las biopsias se realizarán utilizando fórceps de gran capacidad. En el área donde estaba presente el tumor, se tomarán biopsias cada 1 cm en cada cuadrante. Se realizarán biopsias dirigidas en cualquier área que parezca sospechosa de cáncer.

Se realizará una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis (con contraste oral e intravenoso si es posible) cada 6 meses durante el período de seguimiento. También se puede realizar una PET/TC de cuerpo completo en lugar de una tomografía computarizada.

La ecografía endoscópica se realizará 6 meses después de la finalización del tratamiento para evaluar la presencia de linfadenopatía.

Al finalizar este protocolo, independientemente del resultado, los pacientes seguirán requiriendo endoscopias de vigilancia periódicas para la reaparición del cáncer de esófago de acuerdo con las pautas de vigilancia estándar. Esta monitorización se realizará en el sitio del investigador a menos que el paciente desee lo contrario.