Valutazione di SilOss® in chirurgia parodontale

Disegno dello studio Lo studio è stato concepito come uno studio clinico split-mouth, in doppio cieco, randomizzato controllato. Lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia di un nuovo materiale sintetico per la rigenerazione ossea (Siloss®) nel trattamento dei difetti ossei infraossei parodontali. L'autorizzazione etica è stata ottenuta dal comitato etico istituzionale con i partecipanti che hanno firmato un consenso informato prima dell'inizio dello studio.

Calcolo della dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata considerando questo studio come uno studio di non inferiorità. Sarà richiesta una dimensione minima del campione di 27 quando la differenza minima dei livelli di riempimento osseo medio prima e dopo il trattamento deve essere di almeno 1 mm2 a p=0,05 con una varianza prevista di 0,8 per avere ß=0,1.

Fonte dei dati Un totale di 30 soggetti sono stati selezionati dalla sezione ambulatoriale del Dipartimento di Parodontologia. Sono stati inclusi nello studio soggetti con parodontite cronica sistemicamente sani nella fascia di età di 30-55 anni con almeno 2 tasche parodontali ≥5 mm con almeno 1 tasca in ciascun quadrante che mostrava evidenza radiografica di perdita ossea verticale. I pazienti sottoposti a terapia parodontale negli ultimi 6 mesi e/o che hanno utilizzato farmaci antibiotici, antiossidanti e collutori antibatterici o dentifrici medicati entro 6 mesi dal basale e i fumatori sono stati esclusi dallo studio. La valutazione di idoneità all'innesto osseo è stata confermata dal sondaggio transgengivale per verificare la presenza di difetti ossei interdentali ben contenuti in altrettanti quadranti.

Randomizzazione e accecamento La randomizzazione e l'accecamento includevano la generazione computerizzata della sequenza di assegnazione in blocchi permutati casuali (randomizzazione a blocchi) e l'erogazione di farmaci in cieco. L'assegnazione è stata effettuata assegnando il blocco di siti ai gruppi di studio secondo la sequenza specificata. Sulla base della sequenza, il primo operatore ha selezionato due siti per ciascuno dei seguenti siti sperimentali; il sito di prova, in cui è stato inserito l'innesto (Siloss®) e il sito di controllo che è stato trattato solo con innesto di idrossiapatite. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da un operatore designato per motivi di uniformità, mentre le relative letture sono state registrate dal primo operatore che non era a conoscenza della natura del sito. Il cieco non è stato rotto fino a quando questo studio clinico non è stato completamente completato.

Standardizzazione di PPD e CAL PPD e CAL sono stati registrati al basale e alla fine di 3, 6 e 9 mesi utilizzando una sonda parodontale con codice colore UNC-15. È stata presa un'impronta in alginato e uno stent acrilico personalizzato limitato ai 2/3 occlusali della corona clinica è stato utilizzato come posizione di riferimento fissa (ad es. giunzione della scanalatura verticale e del bordo inferiore dello stent). Nello stent è stata preparata una scanalatura per standardizzare l'angolazione del sondaggio per tutto il periodo di studio.

Standardizzazione delle radiografie Le radiografie digitali standard IOPA sono state eseguite al basale, a 3 e 6 mesi mediante la tecnica parallela/conica lunga a parametri preimpostati utilizzando un sistema RVG (Radiovisiografia) disponibile in commercio (Kodak RVG 5100® Digital Radiography System, Carestream Health, Rochester, STATI UNITI D'AMERICA). Dopo che la lastra di imaging è stata posizionata nel portapellicola per la tecnica parallela (XCP Kits for Digital Sensors®, BlueDent, Chennai, India), è stato aggiunto materiale da impronta in silicone (Elite HD+ Regular Body Normal Set®, Zhermack, Badia Polesine, Italia) attorno alla superficie mordace e lasciato alleggerire. Questa disposizione ha garantito l'allineamento standardizzato del dispositivo di puntamento e del supporto assicurando il corretto posizionamento del collimatore nelle successive radiografie.

Protocollo prechirurgico Ogni paziente è stato preparato per l'intervento chirurgico con istruzioni di igiene orale, ablazione e levigatura radicolare almeno tre mesi prima dell'intervento, controllo chimico aggiuntivo della placca ed è stato eseguito l'aggiustamento occlusale, ove necessario. I pazienti sono stati rivalutati per valutare i parametri clinici e il controllo della placca quattro settimane dopo la terapia iniziale.

Protocollo di studio Dopo che le aree interdentali sono state sondate vestibolarmente e lingualmente/palatalmente, il sito è stato preso in considerazione per lo studio se la profondità media della tasca di sondaggio (PPD) era ≥5 mm. Tutti i parametri basali (il giorno dell'intervento) sono stati registrati prima della procedura chirurgica. I punteggi PPD, CAL e sito specifico della placca sono stati registrati al basale e alla fine di 3, 6 e 9 mesi. I parametri clinici sono stati registrati utilizzando un codice colore della University of North Carolina n. 15 (UNC-15) Procedura chirurgica All'inizio della procedura chirurgica, ai pazienti è stato chiesto di risciacquare con clorexidina allo 0,2% per 1 minuto. L'area sottoposta ad intervento chirurgico è stata anestetizzata mediante blocco/infiltrazione nervosa a seconda del sito chirurgico mediante anestesia locale. Sono state praticate incisioni crevicolari ed i lembi sono stati sollevati mediante dissezione smussa con l'ausilio di uno scollaperiostio. Il difetto osseo è stato sbrigliato dal tessuto di granulazione e la superficie radicolare è stata piallata per rimuovere placca e tartaro, fino a trovare una consistenza dura e liscia. L'architettura del difetto è stata confermata dall'osservazione diretta e classificata in base al numero di pareti ossee presenti. Nei pazienti selezionati per il gruppo di test, oltre allo sbrigliamento a lembo aperto (OFD), è stato utilizzato l'innesto di sostituzione ossea Siloss® per riempire i difetti fino al livello più coronale delle pareti ossee. La quantità richiesta di alloplasto composito (Siloss®) è stata dispensata in un piatto dappen sterile e miscelata con il sangue del paziente e portata al sito del difetto con un porta-amalgama. I lembi mucoperiostei sono stati riposizionati e fissati in sede mediante suture interrotte. La procedura chirurgica nel sito di controllo comprendeva lo sbrigliamento del lembo aperto seguito dal posizionamento dell'innesto di idrossiapatite (G-graft®, Saharanpur, UP, India). L'area chirurgica è stata protetta e coperta con una medicazione parodontale.

Follow-up e assistenza postoperatoria Sono state prescritte istruzioni postoperatorie di routine, antimicrobici orali (amoxicillina 500 mg, TID) e analgesici (Diclofenac sodico 50 mg + Paracetamolo 325 mg BID) per 5 giorni dopo l'intervento e sono state spiegate le istruzioni postoperatorie di routine. I pazienti sono stati istruiti a sciacquarsi con 10 ml di collutorio a base di clorexidina allo 0,2% due volte al giorno per una settimana. È stato consigliato loro di evitare di masticare sul sito chirurgico e di non spazzolare il sito o manipolarlo per 10 giorni una settimana dopo l'intervento, la medicazione e le suture sono state rimosse. Le istruzioni per l'igiene orale sono state rafforzate. I pazienti sono stati poi monitorati a 3, 6 e 9 mesi. A ciascuna delle visite di richiamo, sono stati eseguiti il ​​rinforzo delle misure di igiene orale e il ridimensionamento sopragengivale, se necessario. A 6 mesi, tutte le misurazioni dei tessuti molli sono state ripetute.

Valutazione radiografica Un singolo operatore ha valutato il riempimento osseo utilizzando la tecnica della sottrazione digitale e l'analisi dell'area morfometrica utilizzando strumenti specifici in due software di elaborazione delle immagini secondo un metodo precedentemente descritto.

Tecnica di sottrazione digitale e analisi morfometrica Le radiografie ottenute a 3 e 6 mesi sono state sottratte dalla radiografia eseguita al basale utilizzando un software di elaborazione delle immagini disponibile in commercio (Adobe Photoshop® 6.0, Adobe Systems, San Jose, USA). Per ridurre le variazioni di luminosità e contrasto, entrambe le immagini sono state regolate in base ai livelli e alle curve del software. Prima della sottrazione digitale, entrambe le radiografie sono state spostate nelle direzioni appropriate secondo necessità, per ridurre la distorsione geometrica. Queste immagini sono state poi sovrapposte e sottratte selezionando immagine > calcolo > esclusione > nuovi strumenti canale. Lo strato interdentale escluso è stato delineato utilizzando lo strumento lazo poligonale e lo strato è stato copiato e salvato come documento separato del gruppo di esperti fotografici congiunti a bassa compressione. Analisi dell'area morfometrica. Dopo la sottrazione digitale, lo strato interdentale digitalizzato ed escluso è stato trasferito al software open source per il calcolo dell'area (ImageJ®, Research Services Branch, NIH, Bethesda, Maryland, USA) per il calcolo dell'area. Lo strato è stato convertito in un'immagine in scala di grigi e la scala di misurazione è stata impostata per tenere conto di qualsiasi ingrandimento/riduzione della radiografia a causa di RVG. L'area dello strato è stata calcolata (in mm2) racchiudendo inizialmente l'intera area con lo strumento di selezione rettangolare e quindi utilizzando lo strumento Analizza > Analizza particelle.

Analisi istomorfometrica Da 3 soggetti ciascuno di entrambi i gruppi, sono stati ottenuti campioni di biopsia ossea durante le procedure di allungamento della corona tra 71/2 e 9 mesi. In breve, i campioni sono stati immersi in formalina tamponata al 4% e successivamente disidratati in una serie ascendente di alcoli etilici. I campioni sono stati quindi colorati utilizzando ematossilina-eosina per l'analisi al microscopio ottico. 11 e 12 vetrini sono stati preparati rispettivamente dai gruppi SILOSS® e HA. 10 regioni di interesse (ROI) per vetrino sono state visualizzate per il volume di tessuto mineralizzato utilizzando un microscopio Olympus BX 53 con ingrandimento 40X. Prima della valutazione delle sezioni ossee in ImageJ, sono state create maschere di immagini in bianco e nero utilizzando Adobe Photoshop® secondo una tecnica descritta da Egan et al.

Calibrazione dell'immagine J Per calibrare l'immagine J, è stata posizionata una barra di scala su un'immagine per ogni ingrandimento. Il file è stato aperto con un'immagine contenente una barra di scala inserita dal microscopio o dal software della fotocamera che ha acquisito l'immagine. La lunghezza misurata per la barra della scala è stata inserita come distanza in pixel. La lunghezza della barra della scala come etichettata dal microscopio viene inserita come distanza nota e la successiva analisi è stata misurata su questa scala.

Quantificazione del volume del tessuto mineralizzato in ImageJ Il file della maschera del volume osseo è stato aperto e l'area totale è stata selezionata da Modifica> Selezione> Seleziona tutto e fare clic su Analizza> Misura. Lo "strumento bacchetta" e il tasto Maiusc sono stati utilizzati per selezionare le aree nere. Selezionando Analizza>Misura si quantificherà il tessuto mineralizzato. Il volume di tessuto mineralizzato è stato espresso come (tessuto mineralizzato/area totale)*100.

Analisi statistica Il confronto intragruppo sito-specifico tra i vari gruppi è stato eseguito utilizzando ANOVA seguito da confronti multipli utilizzando la correzione di Bonferroni. L'ANOVA unidirezionale seguita dal test post hoc è stata utilizzata per il confronto intragruppo e intergruppo. Un valore p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo e un valore p <0,001 è stato considerato altamente significativo