Innovazioni incentrate sul paziente per le persone con multimorbidità - Quebec (PACEinMM-QC)

Una recente revisione sistematica sulla prevalenza della multimorbidità (MM) ha raccomandato un conteggio di 3+ ​​malattie croniche, senza concentrarsi su una singola malattia cronica in particolare. Questa definizione identifica una popolazione più vulnerabile con bisogni più elevati, reddito inferiore o povertà, risultati peggiori e processi di assistenza impegnativi. Include persone con un'ampia gamma di complessità dal decorso semplice di malattie croniche minimamente interagenti ai pazienti MM altamente complessi. Il MM non è importante solo per l'onere che grava sui pazienti, ma anche perché rappresenta un elevato utilizzo. La definizione rappresenta un continuum di vulnerabilità in cui ci sono molte opportunità di prevenzione e gestione. Nonostante l'elevata prevalenza di MM, la maggior parte della ricerca e dell'assistenza sanitaria è ancora basata su un unico paradigma di malattia che potrebbe non essere appropriato in quanto il 45% dei pazienti di cure primarie ha MM. Una recente revisione sistematica Cochrane sull'impatto degli interventi per i pazienti con MM ha identificato una scarsità di studi a livello internazionale con risultati contrastanti, aprendo così la strada al lavoro di questo Team. L'intervento più promettente, fino ad oggi, è stato il potenziamento del lavoro di squadra in un intervento multiforme che ha coinvolto più professionisti.

Partnership incentrate sul paziente tra pazienti e fornitori: la definizione di partnership incentrate sul paziente deriva dai rapporti sulle politiche canadesi: "collaborazione tra pazienti informati e rispettati e un team sanitario". Esiste una definizione operativa globale accettata a livello internazionale con quattro componenti che guideranno molti aspetti del programma di ricerca proposto: primo, esplorare le malattie dei pazienti e l'esperienza della malattia; secondo, comprendere l'intera persona nel contesto; terzo, trovare un terreno comune; e quarto, migliorare la relazione paziente-fornitore. Esistono prove empiriche dell'impatto delle partnership incentrate sul paziente su migliori risultati per i pazienti e costi inferiori. Le revisioni sistematiche degli interventi hanno indicato risultati promettenti per interventi fattibili basati sulla pratica rivolti sia ai fornitori che ai pazienti.

I rapporti politici canadesi hanno definito questo secondo aspetto della centralità del paziente, come "coordinazione e integrazione senza soluzione di continuità delle cure". Le transizioni che richiedono coordinamento sono una caratteristica chiave della cura per i pazienti con MM. È stato dimostrato che il coordinamento ha un impatto positivo su: sollievo dai sintomi; funzionamento sociale; riammissione ospedaliera e relativi costi. I documenti esaminati da questo gruppo hanno identificato il tipo di intervento più promettente per la riprogettazione del sistema di consegna strutturato.

STUDIO #2.1 Valutazione qualitativa dei programmi allineati Scopo: lo studio: valuterà le prestazioni del programma trasformato; distinguere tra componenti degli interventi; e identificare i fattori contestuali che possono aver influenzato il contenuto e l'efficacia dell'intervento. Esaminerà anche le barriere ei facilitatori locali, nonché le transizioni e il coordinamento dell'assistenza.

Metodi e progettazione: Il Team condurrà una valutazione qualitativa dei programmi trasformati per spiegare come i vari contesti influenzano gli effetti osservati [1] compreso il contesto dei sistemi sanitari in ciascuna provincia. Un esempio recente di questo approccio di ricerca in Canada è Best et al, 2012 [2]. I dati saranno ottenuti da interviste e documenti scritti. Saranno condotte interviste in profondità tra le quattro categorie di stakeholder. Ciò includerà: a) decisori (n = 10); b) medici di base (n = 10); c) professionisti che effettuano gli interventi (n = 10); e un d) campione intenzionale di pazienti con multimorbidità (n = 10) e dei loro caregiver informali (n = 10) [51]. Il numero di interviste è stimato e sarà guidato dalla saturazione dei dati [3].

Raccolta dati: interviste in profondità, della durata compresa tra 30 e 60 minuti, garantiranno una partecipazione completa e dettagliata. La raccolta dei dati si svolgerà durante il secondo anno del programma trasformato. Le guide all'intervista esamineranno come le variabili di contesto influenzano gli effetti e gli elementi che potrebbero potenzialmente informare lo sviluppo di interventi futuri. Tutte le interviste saranno audioregistrate e trascritte alla lettera. Inoltre, saranno raccolti documenti scritti (riassunti delle riunioni del team di programma, un campione di 10 cartelle cliniche o cartelle di ricerca in ciascun sito partecipante, una lista di controllo che descriva la fedeltà dell'intervento, tutti i documenti prodotti specificamente per l'intervento) per fornire un approfondito comprensione dei vari contesti in cui gli interventi sono avvenuti.

Analisi dei dati: i dati saranno analizzati utilizzando un approccio iterativo e interpretativo [4]. I dati di tutti i partecipanti saranno esaminati attraverso analisi indipendenti e di gruppo che si verificano in modo simultaneo per costruire e sviluppare i temi emergenti. Un modello di codifica verrà sviluppato e modificato man mano che emergono nuovi temi mentre altri vengono riclassificati o scartati. Verrà utilizzato un software di gestione dei dati per organizzare i dati codificati e identificare citazioni esemplari che riflettono i temi centrali. Tutti i documenti scritti saranno sottoposti a un'analisi del contenuto. Il passo finale dell'analisi sarà la triangolazione della sintesi dei temi da parte degli stakeholder partecipanti e l'analisi del contenuto dei documenti.[3-4] STUDIO #2.2: Valutazione degli effetti del setting dei programmi allineati: Gli stessi siti partecipanti consenzienti descritti nello studio 2.1. I metodi presentati di seguito sono per un'impostazione e saranno duplicati nella seconda impostazione. I pazienti sono indirizzati a ricevere i servizi di questi programmi dai loro fornitori. L'intervento che gli investigatori stanno testando qui sono i programmi allineati. I pazienti indirizzati a questi programmi sono nuovi pazienti e non sono mai stati esposti all'intervento. Oltre al motivo principale per il rinvio al programma, il modulo di rinvio includerà anche i dettagli di ammissibilità per la valutazione, comprese le diagnosi.

Campione di pazienti: i pazienti reclutati per lo studio saranno cognitivamente intatti e alfabetizzati e di età compresa tra 18 e 80 anni. Il limite massimo di 80 anni è quello di evitare il reclutamento di pazienti a rischio di ricovero o di dipendenza durante il follow-up. I pazienti presenteranno almeno tre condizioni croniche.

Metodi e disegno: i pazienti che accettano di partecipare completeranno i questionari al basale (T1) raccogliendo i dati sociodemografici e le misure di riferimento, che verranno utilizzate per documentare l'equivalenza tra i gruppi (i gruppi sono definiti di seguito). L'efficacia del programma allineato sarà valutata utilizzando tre strategie.

1. Per misurare gli effetti a breve termine (4 mesi), verrà utilizzato un disegno di studio controllato randomizzato (RCT) con un intervento ritardato [5]. I pazienti idonei saranno randomizzati dopo il consenso a ricevere l'intervento entro un breve periodo di tempo (Gruppo A) o 4 mesi dopo (Gruppo B); i questionari inviati per posta auto-segnalati saranno completati al basale (T1) per tutti i pazienti partecipanti, 4 mesi dopo la fine dell'intervento per il gruppo A (T2) e 4 mesi dopo il basale per il gruppo di controllo B (T2). Ciò costituirà la misura a breve termine dell'efficacia dell'intervento. Il gruppo B riceverà quindi l'intervento.
2. Per misurare gli effetti a medio termine (un anno) sugli esiti riferiti dai pazienti, viene proposto uno studio prima e dopo che combina insieme i gruppi A e B. I pazienti completeranno lo stesso questionario 12 mesi dopo la fine dell'intervento (T3).
3. Per misurare gli effetti a medio termine (T3) e a lungo termine (T4 dopo 2 anni) sull'utilizzo e sui costi dei servizi sanitari, tutti i pazienti (gruppi A e B) forniranno il consenso per dare accesso ai propri dati amministrativi sanitari (HA). Al basale, sarà costituito un gruppo di controllo C utilizzando dati HA anonimizzati. I pazienti saranno abbinati per sesso, età, regione e tre principali diagnosi. Il team costruirà algoritmi per abbinare ogni set di controlli. I gruppi A e B insieme saranno confrontati con questo gruppo di controllo C abbinato alla propensione in uno studio prima-dopo utilizzando dati amministrativi (HA).

Variabili e misure di risultato: le variabili rientrano in 5 categorie: sociodemografiche; contesto PC; principali co-variabili di interesse; esiti primari; esiti secondari. Le caratteristiche socio-demografiche includono sesso, età, istruzione, reddito familiare, stato civile, occupazione, alloggio e numero di persone che vivono sotto lo stesso tetto. Le variabili di contesto si riferiscono al tipo di organizzazione del PC in cui avviene l'intervento (gruppo di medicina di famiglia). Le tre principali co-variabili di interesse sono le tre innovazioni del Team: la multimorbilità auto-riferita (misurata dal Disease Burden Morbidity Assessment [6]; la partnership centrata sul paziente (Patient Perception of Patient-Centredness Scale [7-9]); e Coordinazione centrata sul paziente (le Percezioni Pazienti delle Transizioni in cura, adattate dai ricercatori di Coleman [10]). Le due misure di esito primarie sono l'Health Education Impact Questionnaire (HeiQ) che fornisce un ampio profilo dei potenziali impatti degli interventi di educazione del paziente [11] e il livello di autoefficacia percepita nella gestione della malattia utilizzando l'autoefficacia a 6 voci per Gestione delle malattie croniche (SEM-CD) [12]. Gli esiti secondari percepiti dal paziente saranno il VR-12 come misura dello stato di salute e lo strumento del "gruppo EuroQoL" chiamato "EQ5D" come misura della qualità della vita [13]. La scala K-6 del disagio psicologico di Kessler misurerà il disagio psicologico [14]. Gli investigatori utilizzeranno anche un questionario sui comportamenti di salute [15]. Infine, i dati HA verranno utilizzati anche come risultati secondari per confrontare l'utilizzo e il costo dell'assistenza sanitaria prima e dopo l'intervento. I dati HA includeranno le visite al pronto soccorso, i ricoveri ospedalieri evitabili, le riammissioni, il tempo alla prima visita di assistenza primaria dopo la visita al pronto soccorso e la continuità delle cure.

Analisi dei dati: gli investigatori prima descriveranno le caratteristiche di base dei partecipanti in ciascun gruppo e confronteranno i gruppi. Per valutare l'effetto a breve termine, i gruppi A e B saranno confrontati sui punteggi T2 con un'analisi della covarianza (ANCOVA) aggiustata per i punteggi T1 [16]. Per documentare gli effetti a medio termine, verrà utilizzata un'analisi della varianza prima e dopo le misure per studiare l'evoluzione delle variabili continue raccolte 3 volte [17]. Verranno eseguite sotto-analisi per genere. I costi del sistema sanitario nei gruppi di intervento e di controllo saranno valutati utilizzando gli importi pagati ai fornitori in base alle tariffe provinciali e all'utilizzo ponderato dei costi delle istituzioni, inclusi ospedali e assistenza a lungo termine. I record di utilizzo ottenuti dai dati HA saranno moltiplicati per i pesi dei costi applicabili [18]. I metodi impiegati modelleranno i costi individuali a livello di paziente sostenuti nel sistema sanitario, utilizzando metodi sviluppati per la determinazione dei costi utilizzando dati amministrativi [19]. Le risorse incrementali nel gruppo di intervento saranno identificate e valutate utilizzando input di tempo/risorse applicabili e tariffe salariali pertinenti seguendo le linee guida per la valutazione economica negli interventi sanitari [20].