Inovações Centradas no Paciente para Pessoas com Multimorbidade - Quebec (PACEinMM-QC)

Uma revisão sistemática recente sobre a prevalência de multimorbidade (MM) recomendou uma contagem de 3+ doenças crônicas, sem foco em nenhuma doença crônica em particular. Esta definição identifica uma população mais vulnerável com maiores necessidades, menor renda ou pobreza, resultados mais pobres e processos de cuidado desafiadores. Inclui pessoas com uma ampla gama de complexidade, desde o curso descomplicado de doenças crônicas de interação mínima até os pacientes de MM altamente complexos. O MM é importante não apenas pela carga sobre os pacientes, mas porque é responsável pela alta utilização. A definição representa um continuum de vulnerabilidade em que existem muitas oportunidades de prevenção e gestão. Apesar da alta prevalência de MM, a maioria das pesquisas e cuidados de saúde ainda se baseia em um único paradigma de doença que pode não ser apropriado, pois 45% dos pacientes de cuidados primários têm MM. Uma recente revisão sistemática da Cochrane sobre o impacto das intervenções para pacientes com MM identificou uma escassez de estudos internacionalmente com resultados mistos, abrindo caminho para o trabalho desta equipe. A intervenção mais promissora, até o momento, foi o trabalho em equipe aprimorado em uma intervenção multifacetada envolvendo vários profissionais.

Parcerias Centradas no Paciente entre Pacientes e Provedores: A definição de parcerias centradas no paciente é derivada de relatórios de políticas canadenses: "colaboração entre pacientes informados e respeitados e uma equipe de saúde". Existe uma definição operacional abrangente aceita internacionalmente com quatro componentes que orientarão muitos aspectos do programa de pesquisa proposto: primeiro, explorar as doenças dos pacientes e a experiência da doença; em segundo lugar, compreender a pessoa como um todo no contexto; terceiro, encontrar um terreno comum; e quarto, melhorar a relação paciente-profissional. Há evidências empíricas do impacto das parcerias centradas no paciente em melhores resultados para os pacientes e custos mais baixos. Revisões sistemáticas de intervenções indicaram resultados promissores para intervenções baseadas na prática viáveis ​​visando tanto os provedores quanto os pacientes.

Os relatórios de políticas canadenses definiram esta segunda faceta da centralização no paciente, como "coordenação e integração perfeitas do cuidado". As transições que requerem coordenação são uma característica fundamental do cuidado de pacientes com MM. Foi demonstrado que a coordenação impacta positivamente: alívio dos sintomas; funcionamento social; readmissão hospitalar e custos relacionados. Os documentos revisados ​​por esta equipe identificaram o tipo mais promissor de intervenção a ser redesenhado sistema de entrega estruturada.

ESTUDO #2.1 Avaliação Qualitativa dos Programas Alinhados Finalidade: O estudo irá: avaliar o desempenho do programa transformado; distinguir entre os componentes das intervenções; e identificar fatores contextuais que possam ter influenciado o conteúdo e a efetividade da intervenção. Também examinará as barreiras e facilitadores locais, bem como as transições e a coordenação dos cuidados.

Métodos e desenho: A Equipe realizará uma avaliação qualitativa dos programas transformados para explicar como vários contextos influenciam os efeitos observados [1], incluindo o contexto dos sistemas de saúde em cada província. Um exemplo recente dessa abordagem de pesquisa no Canadá é Best et al, 2012 [2]. Os dados serão obtidos a partir de entrevistas e documentos escritos. Entrevistas em profundidade serão realizadas entre as quatro categorias de partes interessadas. Isso incluirá: a) tomadores de decisão (n = 10); b) médicos de cuidados primários (n = 10); c) profissionais que realizam as intervenções (n = 10); ed) amostra intencional de pacientes com multimorbidade (n = 10) e seus cuidadores informais (n = 10) [51]. O número de entrevistas são estimativas e serão guiadas pela saturação dos dados [3].

Coleta de dados: Entrevistas em profundidade, com duração de 30 a 60 minutos, garantirão uma participação completa e detalhada. A coleta de dados será realizada durante o segundo ano do programa transformado. Os guias de entrevista examinarão como as variáveis ​​de contexto influenciam os efeitos e os elementos que poderiam potencialmente informar o desenvolvimento de futuras intervenções. Todas as entrevistas serão gravadas em áudio e transcritas literalmente. Além disso, serão coletados documentos escritos (resumos de reuniões da equipe do programa, uma amostra de 10 prontuários médicos ou registros de pesquisa em cada local participante, uma lista de verificação descrevendo a fidelidade da intervenção, todos os documentos produzidos especificamente para a intervenção) para fornecer uma análise aprofundada compreensão dos vários contextos em que ocorreram as intervenções.

Análise dos dados: Os dados serão analisados ​​usando uma abordagem iterativa e interpretativa [4]. Os dados de todos os participantes serão examinados por meio de análise independente e de equipe, ocorrendo de maneira simultânea para construir e desenvolver os temas emergentes. Um modelo de codificação será desenvolvido e editado à medida que novos temas forem surgindo enquanto outros forem reclassificados ou descartados. Um software de gerenciamento de dados será usado para organizar os dados codificados e identificar citações exemplares que reflitam os temas centrais. Todos os documentos escritos passarão por uma análise de conteúdo. A etapa final da análise será a triangulação da síntese dos temas dos stakeholders participantes e a análise de conteúdo dos documentos.[3-4] ESTUDO #2.2: Avaliação dos efeitos da configuração dos programas alinhados: Os mesmos sites participantes consentidos conforme descrito no estudo 2.1. Os métodos apresentados abaixo são para uma configuração e serão duplicados na segunda configuração. Os pacientes são encaminhados para receber os serviços desses programas por seus provedores. A intervenção que os investigadores estão testando aqui são os programas alinhados. Os pacientes encaminhados para esses programas são pacientes novos e nunca foram expostos à intervenção. Além do motivo principal do encaminhamento ao programa, o formulário de encaminhamento também incluirá detalhes de elegibilidade para a avaliação, incluindo diagnósticos.

Amostra de pacientes: Os pacientes recrutados para o estudo serão cognitivamente intactos e alfabetizados e com idade entre 18 e 80 anos. O limite superior de 80 anos é para evitar o recrutamento de pacientes com risco de serem institucionalizados ou dependentes durante o acompanhamento. Os pacientes apresentarão pelo menos três condições crônicas.

Métodos e desenho: Os pacientes que concordarem em participar preencherão questionários na linha de base (T1), coletando os dados sociodemográficos e medidas de linha de base, que serão usados ​​para documentar a equivalência entre os grupos (os grupos são definidos abaixo). A eficácia do programa alinhado será avaliada usando três estratégias.

1. Para medir os efeitos de curto prazo (4 meses), será usado um projeto de ensaio clínico randomizado (ECR) com intervenção tardia [5]. Os pacientes elegíveis serão randomizados após consentimento para receber a intervenção dentro de um curto período de tempo (Grupo A) ou 4 meses depois (Grupo B); questionários auto-relatados enviados por correio serão preenchidos no início do estudo (T1) para todos os pacientes participantes, 4 meses após o final da intervenção para o grupo A (T2) e 4 meses após o início do estudo para o grupo de controle B (T2). Isso constituirá a medida de curto prazo da eficácia da intervenção. O Grupo B receberá então a intervenção.
2. Para medir os efeitos de médio prazo (um ano) nos resultados relatados pelo paciente, um estudo antes e depois é proposto combinando os grupos A e B juntos. Os pacientes preencherão o mesmo questionário 12 meses após o término da intervenção (T3).
3. Para medir os efeitos de médio prazo (T3) e longo prazo (T4 após 2 anos) na utilização e custo dos serviços de saúde, todos os pacientes (grupos A e B) darão consentimento para dar acesso aos seus dados administrativos de saúde (HA). Na linha de base, um Grupo C de controle será constituído usando dados HA anonimizados. Os pacientes serão pareados por sexo, idade, região e três diagnósticos principais. A equipe criará algoritmos para corresponder a cada conjunto de controles. Os grupos A e B juntos serão comparados a este grupo de controle de propensão correspondente C em um estudo antes-depois usando dados administrativos (HA).

Variáveis ​​e medidas de resultados: As variáveis ​​se enquadram em 5 categorias: sociodemográficas; contexto do PC; principais covariáveis ​​de interesse; resultados primários; resultados secundários. As características sociodemográficas incluem sexo, idade, escolaridade, renda familiar, estado civil, ocupação, moradia e número de pessoas que vivem sob o mesmo teto. As variáveis ​​de contexto referem-se ao tipo de organização da AB em que ocorre a intervenção (Grupo de Medicina de Família). As três principais covariáveis ​​de interesse são as três inovações da Equipe: multimorbidade autorreferida (medida pela Avaliação de Morbidade da Carga da Doença [6]; parceria centrada no paciente (Escala de Percepção do Paciente Centrado no Paciente [7-9]); e Coordenação centrada no paciente (Percepções do paciente sobre as transições no atendimento, adaptada pelos investigadores de Coleman [10]). As duas medidas de resultados primários são o Health Education Impact Questionnaire (HeiQ), que fornece um perfil amplo dos impactos potenciais das intervenções de educação do paciente [11] e o nível de autoeficácia percebida no gerenciamento da doença usando a autoeficácia de 6 itens para Gerenciando Doenças Crônicas (SEM-CD) [12]. Os resultados secundários percebidos pelo paciente serão o VR-12 como uma medida do estado de saúde e o instrumento do "grupo EuroQoL" chamado "EQ5D" como uma medida da qualidade de vida [13]. A escala de angústia psicológica Kessler K-6 medirá a angústia psicológica [14]. Os investigadores também usarão um questionário sobre comportamentos de saúde [15]. Finalmente, os dados de HA também serão usados ​​como resultados secundários para comparar a utilização e o custo dos cuidados de saúde antes e depois da intervenção. Os dados de HA incluirão visitas ao departamento de emergência, internações hospitalares evitáveis, readmissões, tempo para a primeira visita de cuidados primários após visita ao departamento de emergência e continuidade dos cuidados.

Análise de dados: Os investigadores irão primeiro descrever as características básicas dos participantes em cada grupo e comparar entre os grupos. Para avaliar o efeito de curto prazo, os Grupos A e B serão comparados nos escores T2 com uma análise de covariância (ANCOVA) ajustada para os escores T1 [16]. Para documentar os efeitos de médio prazo, uma análise de variância de medidas antes e depois será usada para estudar a evolução de variáveis ​​contínuas coletadas 3 vezes [17]. Serão realizadas sub-análises por gênero. Os custos do sistema de saúde em grupos de intervenção e controle serão avaliados usando os valores pagos aos provedores com base nas tabelas de taxas provinciais e na utilização ponderada pelo custo de instituições, incluindo hospitais e cuidados de longo prazo. Os registros de utilização obtidos dos dados de HA serão multiplicados pelos pesos de custo aplicáveis ​​[18] Os métodos empregados modelarão os custos individuais do paciente incorridos no sistema de saúde, usando métodos desenvolvidos para custeio usando dados administrativos [19]. Os recursos incrementais no grupo de intervenção serão identificados e orçados usando entradas de tempo/recursos aplicáveis ​​e taxas salariais relevantes seguindo as diretrizes para avaliação econômica em intervenções de saúde [20].