Mupirocina per ridurre la colonizzazione da Staphylococcus Aureus nei neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale

Questo studio controllato randomizzato sul trattamento con mupirocina di neonati colonizzati da MSSA e MRSA mira a determinare se il trattamento con mupirocina provoca o meno la decolonizzazione di S. aureus nei pazienti affetti da terapia intensiva neonatale. I pazienti colonizzati da MSSA o MRSA che si arruolano nello studio saranno randomizzati a un gruppo di trattamento (trattamento con mupirocina) o gruppo di controllo (trattamento con placebo). Una combinazione di sorveglianza attiva e decolonizzazione mirata consentirà la valutazione qualitativa e quantitativa di eventuali cambiamenti nella colonizzazione di S. aureus nei pazienti dello studio. La misura dell'esito primario sarà il numero di giorni di colonizzazione dei pazienti MSSA/MRSA nel trattamento rispetto ai gruppi di controllo. Le misure di esito secondarie includeranno la percentuale di pazienti colonizzati in modo persistente ad ogni successivo intervallo di screening settimanale nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo, l'incidenza e la tempistica della ricolonizzazione da MSSA/MRSA nel gruppo di trattamento, l'incidenza di infezioni invasive da S. aureus nel trattamento rispetto al controllo gruppo, incidenza di resistenza alla mupirocina nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo e incidenza di colonizzazione da MSSA/MRSA dopo la dimissione dall'UTIN nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo.

PROCEDURE DI STUDIO

L'attuale standard di cura nella terapia intensiva neonatale comprende lo screening universale attivo di tutti i pazienti ricoverati settimanalmente per la colonizzazione da MSSA/MRSA e le precauzioni di contatto per i pazienti positivi per MRSA. Attualmente non vengono utilizzate procedure di decolonizzazione universali o mirate. I pazienti in terapia intensiva neonatale che risultano positivi allo screening per la colonizzazione da MSSA/MRSA verranno contattati per la partecipazione a questo studio e il consenso sarà ottenuto da un genitore entro 2 giorni dal risultato iniziale dello screening positivo da parte di un neonatologo. Al momento dell'arruolamento, i pazienti verranno randomizzati al gruppo di trattamento o di controllo. Il team della farmacia assegnerà la randomizzazione; tutto il personale della terapia intensiva neonatale sarà all'oscuro degli incarichi del gruppo di studio del paziente durante il ricovero. Il gruppo di trattamento riceverà un unguento alla mupirocina applicato due volte al giorno all'interno delle narici e sulla pelle attorno all'ombelico per cinque giorni. Il gruppo di controllo riceverà un unguento placebo (vaselina) applicato in modo identico. Il gruppo di controllo non riceverà mai l'unguento alla mupirocina, indipendentemente dallo stato di colonizzazione. Se i pazienti presentano screening MSSA/MRSA positivi ricorrenti durante lo studio, possono ricevere ulteriori cicli identici di trattamento con mupirocina o placebo in base all'assegnazione del gruppo di studio.

Gli unguenti a base di mupirocina e vaselina placebo saranno forniti dalla farmacia del Crouse Hospital e inviati giornalmente alla terapia intensiva neonatale per l'applicazione due volte al giorno da parte del personale infermieristico. Entrambi i gruppi riceveranno un'applicazione topica a nastro da ½ pollice di mupirocina o pomata di vaselina in base alla loro assegnazione attorno all'ombelico e un nastro da ½ pollice all'interno di ciascuna narice. Il personale infermieristico neonatale riceverà un'istruzione adeguata in merito alla tecnica di applicazione e al protocollo dello studio prima dell'inizio dello studio. Il costo degli unguenti mupirocina e placebo sarà pagato da Neonatal Associates of Central New York, LLC, e i pazienti non riceveranno alcun compenso per questo servizio.

La colonizzazione con MSSA / MRSA verrà sottoposta a screening settimanalmente il lunedì, in linea con l'attuale standard di cura NICU del Crouse Hospital. Lo screening MSSA/MRSA viene eseguito mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). La raccolta del campione comporta il tampone delle narici, dell'ombelico e dell'inguine di un bambino con un applicatore con punta di cotone. La punta del tampone viene quindi inviata al Crouse Hospital Laboratory per l'identificazione delle specie di Staphylococcus. Non ci saranno costi aggiuntivi associati a questi screening, poiché questo è già uno standard di cura. La resistenza alla mupirocina sarà valutata mediante analisi di diffusione su disco con metodologia E-test per determinare le MIC. I costi associati a questo test aggiuntivo saranno pagati da Neonatal Associates of Central New York, LLC, e i pazienti non riceveranno alcun compenso per questo servizio. Un ulteriore screening MSSA / MRSA verrà eseguito circa 2 mesi dopo la dimissione durante la visita ambulatoriale del medico di base del paziente. Le procedure di raccolta dei campioni saranno identiche agli screening eseguiti presso Crouse e gli screening verranno inviati al dipartimento di microbiologia di Laboratory Alliance of Central New York per i test. I risultati saranno messi a disposizione del ricercatore principale. I costi associati a questo test di screening ambulatoriale aggiuntivo saranno pagati da Neonatal Associates of Central New York, LLC, e i pazienti non riceveranno alcun compenso per questo servizio.

Le politiche di routine dell'UTIN del Crouse Hospital relative all'uso di precauzioni da contatto per qualsiasi bambino colonizzato da MRSA continueranno durante il periodo di studio. Se un bambino arruolato nello studio mostra segni o sintomi relativi all'infezione, la valutazione diagnostica e il trattamento saranno guidati dal neonatologo curante, senza discostarsi dall'attuale standard di cura della terapia intensiva neonatale. I genitori vengono informati se il loro bambino risulta positivo alla colonizzazione da MRSA e se è stata eseguita una valutazione diagnostica sul loro bambino. Gli attuali standard di prevenzione delle infezioni, come l'igiene delle mani aggressiva e coerente, le politiche sulle procedure sterili, ecc. continueranno durante questo studio.

I dati demografici dei pazienti al basale, le caratteristiche cliniche e gli esiti saranno raccolti su ogni soggetto dello studio, tra cui: peso alla nascita, sesso, età gestazionale, ospedale di nascita, modalità di parto, età materna, lunghezza della rottura delle membrane, corioamnionite, storia materna documentata di MRSA se disponibile , esposizione materna agli antibiotici, storia di abuso di droghe materne, supporto respiratorio durante l'ospedalizzazione, accesso alla linea centrale, numero di giorni su TPN, latte materno materno e/o uso di latte artificiale, alimentazione con sonda gastrica, intervento chirurgico, emorragia intraventricolare (IVH) di grado III/IV, necrotizzante enterocolite (NEC), perforazione intestinale spontanea (SIP), condizione clinica ed età gestazionale al momento di qualsiasi valutazione infettiva, descrizione di qualsiasi infezione positiva (liquido cerebrospinale, sangue, urina, pustola, ascesso, osteomielite, endocardite), esposizione agli antibiotici (agente , giorni di antibiotico), durata della degenza ospedaliera, modalità di dimissione e risultati dello screening della colonizzazione da MSSA/MRSA.

Il numero di giorni di colonizzazione dei pazienti MSSA/MRSA sarà determinato e confrontato tra i gruppi di trattamento e di controllo. Verrà determinata e confrontata la proporzione di soggetti di studio persistentemente colonizzati, decolonizzati e ricolonizzati ad ogni successivo intervallo di screening settimanale in ciascun gruppo di studio. Saranno determinati l'incidenza e la tempistica della ricolonizzazione da MSSA/MRSA dopo la decolonizzazione con mupirocina. L'incidenza di sepsi nosocomiale e infezioni invasive con qualsiasi microrganismo sarà determinata e confrontata tra i due gruppi. Verrà confrontata l'incidenza della resistenza alla mupirocina in ciascun gruppo. Verrà confrontata l'incidenza della colonizzazione da MSSA/MRSA dopo la dimissione sulla base degli screening ambulatoriali.

Un comitato indipendente di monitoraggio dello studio, composto da un farmacista e un neonatologo curante (non il ricercatore principale), si riunirà dopo l'arruolamento dei primi 30 pazienti e periodicamente dopo la prima revisione per garantire la sicurezza di questo protocollo di studio per la durata di questo studio .

I tassi di colonizzazione e infezione da S. aureus durante il periodo di studio saranno anche confrontati con i tassi storici del Crouse Hospital NICU per garantire che non ci siano stati altri cambiamenti ampiamente imprevisti durante il periodo di studio.

Tutti i dati dello studio saranno compilati in un database elettronico, che sarà conservato in un computer sicuro protetto da password nell'ufficio chiuso a chiave del ricercatore principale al nono piano del Crouse Hospital. Le informazioni sanitarie personali dei soggetti dello studio, inclusi nome, data di nascita e numeri di cartella clinica, verranno utilizzate per identificare i soggetti e le loro informazioni sullo studio faranno parte della loro cartella clinica. Una copia del modulo di raccolta dati e del modulo di analisi dei dati sarà inviata insieme a questo protocollo e alla domanda.

METODI STATISTICI, ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI DATI

Le analisi statistiche includeranno una fase descrittiva per valutare le frequenze di tutte le variabili e una fase analitica per valutare le associazioni tra lo stato di sensibilità o resistenza alla meticillina e l'età gestazionale del paziente, il sesso, il peso alla nascita, le diagnosi di dimissione, la disposizione alla dimissione, la durata della degenza in terapia intensiva neonatale , o presenza/tipo di condizione sottostante, trattamenti o esiti clinici. Il test X2 di Pearson verrà utilizzato per confrontare i conteggi/le frequenze delle variabili categoriche tra i gruppi di trattamento e di controllo. Il test t a due campioni verrà utilizzato per variabili continue con distribuzione normale per testare le differenze tra le medie. Se i dati violano le ipotesi del test t, verranno utilizzate alternative appropriate, come la somma dei ranghi di Wilcoxon. Il test z a due proporzioni verrà utilizzato per valutare le differenze tra due proporzioni. Tutti i test di ipotesi saranno a 2 code con un P ≤ 0,05 considerato statisticamente significativo. Un analista per il supporto statistico è stato coinvolto nella progettazione dello studio, nell'analisi della potenza e nel calcolo della dimensione del campione. Rimarrà coinvolta per tutto il periodo di studio e assisterà con l'analisi dei dati.

Per i calcoli delle dimensioni del campione sono stati utilizzati i dati relativi ai giorni di colonizzazione dei pazienti neonatali con MSSA/MRSA provenienti dalla terapia intensiva neonatale del Crouse Hospital. Ogni mese si verificano circa 12-15 nuovi casi di colonizzazione da MSSA o MRSA, con una media di 21,5 giorni di colonizzazione dei pazienti (deviazione standard 20 giorni). Un t-test a due campioni con intervallo di confidenza del 95%, potenza di 80 e riduzione ipotizzata del 40% (8 giorni di colonizzazione del paziente), suggerisce una dimensione del campione di 98 pazienti per gruppo o un totale di circa 200 pazienti nello studio .

Tutto il personale dello studio, a parte il personale della farmacia che randomizzerà i pazienti, sarà cieco per quanto riguarda l'allocazione del gruppo di studio dei pazienti fino a dopo la dimissione dalla NICU del Crouse Hospital. Al momento della dimissione, la farmacia notificherà al ricercatore principale l'allocazione del gruppo di studio di ciascun paziente in modo che possa avvenire l'analisi dei dati per gruppo di trattamento.