Dissezione anterograda e retrograda e approccio di rientro per CTO (LOTUS)

METODI

1. Panoramica degli studi e popolazione studiata.

   ① Questo studio clinico è uno studio prospettico, esplorativo, non randomizzato, multicentrico che valuta la frequenza della restenosi angiografica e gli esiti clinici tra i pazienti sottoposti a CTO PCI nel gruppo con stent intimale utilizzando tecniche di escalation con filo anterogrado o retrogrado (AWE/RWE) e gruppo con stent subintimale utilizzando contemporanea dissezione e rientro anterogrado o retrogrado (ADR o RDR) con stent a rilascio di everolimus (XIENCE Coronary Stent).

   ②Secondo studi di registro del volume di pazienti elevati nelle lesioni CTO, la percentuale di pazienti di applicazione della strategia ADR o RDR era solo del 20-25%36-37. Se per ottenere 60 pazienti per strategie ADR o RDR, il numero minimo di CTO è di 300 pazienti. Quindi, in questo studio di registro, 300 casi di CTO, a cui verrà tentato il PCI, sono prospetticamente arruolati dal 1 dicembre 2018 al 31 dicembre 2019 nei registri CTO di dieci centri. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale di ciascun sito. Per i pazienti con più CTO trattati, solo il primo tentativo di CTO è stato considerato per l'analisi.

   ③ Le esclusioni includevano età <18 anni o >85 anni, frazione di eiezione ventricolare sinistra ≦30%, allergia a farmaci (farmaci antipiastrinici, eparina, leghe metalliche o mezzi di contrasto), un intervento chirurgico pianificato entro 6 mesi PCI o trombolisi pianificata, gravidanza, aspettativa di vita <6 mesi.

   ④ I partecipanti firmeranno il consenso informato scritto per FU telefoniche a lungo termine prima della procedura interventistica. I partecipanti saranno seguiti da una visita clinica o da un colloquio telefonico per 30 giorni, 6 mesi e 12 mesi e 24 mesi post-procedura per la valutazione degli eventi avversi. Tutti i pazienti con PCI CTO riuscito e senza insufficienza renale moderata o grave saranno programmati per il follow-up angiografico a 13 mesi. Rispetto alla CTA, l'angiografia coronarica per valutare la restenosi è appropriata in tutti i pazienti, in particolare per i pazienti con gravi malattie coronariche con fibrillazione atriale e aritmia ventricolare. Potrebbe fornire informazioni accurate sulla lesione dell'angolazione lieve-grave e sui tratti degli stent come la lunghezza totale dello stent. La raccolta dei dati procedurali e di esito sarà raccolta e inserita dagli operatori inseriti in un database dedicato.

   ⑤ Lo studio sarà eseguito in conformità con la Dichiarazione di FMMU.

2. Endpoint e definizioni dello studio L'endpoint primario dello studio del protocollo è la restenosi bionaria nello stent dei vasi CTO al follow-up angiografico programmato a 13 mesi. Gli endpoint secondari sono: 1) tecnica CTO e percentuale di successo della procedura; e 2) in ospedale e 30 giorni MACE (morte cardiaca, infarto miocardico acuto, rivascolarizzazione urgente ripetuta del vaso tratget con pericardiocentssi o intervento chirurgico e ictus e trombosi dello stent e ictus); 6 mesi e 1 anno e 2 anni MACE inclusi morte, infarto del miocardio e rivascolarizzazione del vaso CTO bersaglio e ictus; e 3) punteggi di restenosi (punteggi R) dei fattori di rischio correlati.

Le CTO coronariche saranno definite come evidenza angiografica di occlusioni totali con flusso TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) grado 0 e durata stimata di almeno 3 mesi. La stima della durata dell'occlusione si basa sulla prima insorgenza dei sintomi anginosi, sulla precedente storia di infarto miocardico nel territorio del vaso bersaglio o sul confronto con un precedente angiogramma.

Il successo procedurale sarà definito come successo angiografico (stenosi residua finale <30% mediante stima visiva e flusso TIMI di grado 3 dopo ricanalizzazione CTO).

Il successo clinico sarà definito come un successo procedurale senza MACCE intraospedaliero. I MACCE intraospedalieri sono definiti come l'insieme di infarto del miocardio (IM) senza onda Q e onda Q, angina ricorrente che richiede rivascolarizzazione ripetuta urgente con PCI o intervento chirurgico di bypass coronarico, ictus e morte. L'infarto miocardico non Q è definito come un aumento dell'enzima creatina chinasi-MB > 3 volte il limite superiore della norma. Quando sull'elettrocardiogramma si osservano nuove onde Q patologiche, oltre all'innalzamento degli enzimi, l'evento è definito come un IM con onde Q. In tutti i pazienti, la creatina chinasi e la creatina chinasi-MB vengono valutate 6 ore dopo la procedura e fino alla loro normalizzazione se i livelli sono anormali.

La complessità della lesione sarà giudicata utilizzando il J-CTO (20) e calcolata assegnando 1 punto ciascuno per cappuccio prossimale non rastremato (cioè smussato o ambiguo), qualsiasi calcificazione, qualsiasi tortuosità, lunghezza dell'occlusione> 20 mm e qualsiasi precedente tentativo fallito . Il punteggio J-CTO ≥2 è stato definito complesso.

La posizione del cappuccio prossimale del CTO è definita in base alla classificazione dell'American Heart Association (AHA) e inoltre codificata come ostiale o non ostiale e prossimale (principale sinistra, prossimale discendente anteriore sinistra, circonflessa prossimale o coronaria prossimale destra) o distale (tutti gli altri siti ). La morfologia del cappuccio è codificata come smussata o affusolata, o come ambigua quando manca di chiarezza sull'origine del vaso in corso. La calcificazione all'interno del CTO è codificata come non visibile, lieve (solo macchie), moderata (<50% della circonferenza del vaso) o grave (>50% della circonferenza del vaso). La malattia prossimale e distale al CTO è classificata come assente, lieve, moderata o grave. Il ramo laterale del cappuccio prossimale o distale è considerato presente se si verifica a ≤3 mm dal rispettivo cappuccio CTO. La lunghezza dell'occlusione viene stimata mediante doppia iniezione o dalla lunghezza apparente dopo l'attraversamento del filo guida. I collaterali sono classificati secondo Cohen e Rentrop e ritenuti interventistici se, all'esame angiografico, sono ritenuti suscettibili di essere attraversati da un filo guida e da un microcatetere da parte dell'operatore.

Tutti i decessi sono considerati cardiaci se non diversamente documentato. La trombosi dello stent è definita secondo i criteri dell'Academic Research Consortium (13). La riocclusione è definita come un grado di flusso TIMI da 0 a 1 nel vaso CTO target, dove la restenosi è definita come restringimento del lume > 50% nel sito del segmento, compreso lo stent e 5 mm prossimale e distale rispetto ai bordi dello stent. La rivascolarizzazione della lesione target (TLR) è definita come qualsiasi intervento chirurgico ripetuto di PCI o bypass coronarico della lesione target che include 5 mm prossimale e distale rispetto al segmento del vaso con stent.

Una procedura è considerata retrograda se si tenta di attraversare la lesione attraverso un vaso collaterale che irrora il vaso bersaglio distalmente alla lesione. Lesioni complesse con posizione poco chiara del cappuccio prossimale o con scarso target distale vengono inizialmente tentate con l'approccio retrogrado. In questi casi, dopo il posizionamento di un microcatetere in corrispondenza del cappuccio CTO distale, viene prima tentata una tecnica di attraversamento del lume retrogrado true-to-true per lesioni più corte (<20 mm). Quando si entra nello spazio subintimale o con lesioni più lunghe, vengono utilizzati fili noccati per raggiungere il cappuccio prossimale, seguiti molto spesso da tecniche di rientro anterogrado e retrogrado a controllo inverso.

Una procedura è considerata anterograda se non vengono effettuati tentativi di attraversamento retrogrado. Inizialmente si tenta un approccio anterogrado per lesioni corte (<20 mm) con una chiara posizione del cappuccio prossimale e un buon target del vaso distale utilizzando una strategia di cablaggio. La dissezione/rientro anterogrado utilizzando dispositivi dedicati (cateteri CrossBoss e Stingray) è, tuttavia, preferibile per lesioni più lunghe con una zona di rientro distale ottimale, senza rami laterali significativi che potrebbero essere occlusi dalla tecnica, o quando un'escalation iniziale del filo strategia fallita. Anche la dissezione/rientro anterogrado basata su filo è stata utilizzata con successo quando un tentativo iniziale di attraversamento da un approccio "vero-vero" è fallito. Tale strategia prevede l'uso di un microcatetere erogato su un filo rivestito di polimero con nocche avanzato nel piano di dissezione subintimale, con successivo rientro nel vero lume distale utilizzando un filo guida conico rigido o un filo guida con nocche. Verrà utilizzato un sistema Stingray per passare dal falso lume al vero lume, la cosiddetta procedura ibrida, passando rapidamente da un approccio all'altro quando la strategia iniziale tentata sta fallendo.