成人呼吸窮迫症候群（ARDS）および肺高血圧症に対する吸入プロスタサイクリン

序章：

平均PA（肺動脈）圧が25mmHgを超える肺高血圧症は、さまざまな状態の終点です。 これらには、原発性肺高血圧症、術後肺高血圧症、およびARDSで発生する肺血管抵抗の増加の結果が含まれます。 これは、低酸素血症、非心原性肺水腫、および胸部 X 線上の両側性浸潤によって区別される実体です。 アラキドン酸代謝産物であるプロスタサイクリン (PGE1)、またはその安定な類似体であるイロプロストは、肺高血圧症の治療におけるその有効性と、ARDS における肺内シャントの減少におけるその使用について評価されています。 イロプロストの静脈内適用は、肺だけでなく全身の血管緊張の低下を引き起こす可能性がありますが、エアロゾル化されたプロスタサイクリンは、予備研究/レポートで実証されているように、全身の血圧に影響を与えることなく、選択的な肺血管拡張をもたらす可能性があります。 さらに、エアロゾル化されたイロプロストは、非換気から換気されたエアロゾルアクセス可能な肺領域への肺血流の再分配により、ARDS で発生するように、換気/灌流比が損なわれた臨床環境でのガス交換と肺シャントを改善することができます。

以前の症例報告と無作為化されていない研究は、エアロゾル化されたイロプロストの吸入が難治性肺高血圧症とARDSの新しい救命戦略を提供する可能性があることを示しています. さらに、吸入イロプロストの利点には、有害反応や有毒な副作用がないこと、および便利で費用対効果の高い投与が含まれます。 一酸化窒素吸入のような他の利用可能な治療法は、より多くの費用がかかり、約 Rs 350/リットルで、患者ごとに合計 34 ～ 45 リットルが必要です。 また、血小板減少症などの追加の副作用も伴います。 高い死亡率に関連する ARDS の不可逆的な性質は、重症患者のリソース割り当てにも影響を与えるため、この研究を集中治療室 (ICU) で実施することをお勧めします。 (ICU Quality Indicators Jan-Apr 20048)。 イロプロストは完全に代謝され、代謝物の排泄は主に腎臓を介して行われます。消失半減期は 30 分です。 吸入療法は全身吸収を減少させ、したがって排泄半減期を短縮します。

以前の研究では、エアロゾル化されたイロプロストは、患者の機能クラス、運動能力、シャントの改善に効果的であることがわかりました。 ただし、肺高血圧症とARDSの患者におけるこの費用対効果の高い治療法の有効性を証明するには、大規模なランダム化試験が必要です。

目的:

安定したプロスタサイクリン誘導体である噴霧 PGE1 が肺高血圧症を選択的に低下させ、ARDS の酸素化を改善することを示すために、二重盲検無作為化前向き試験を実施すること。

*ALPROSTADIL (20 mcg アンプル) は、パキスタンのシェリング社によって製造されています。

仕事の重要性:

アラキドン酸代謝産物であるプロスタサイクリン (PGE1) は、肺高血圧症の治療におけるその有効性と、ARDS における肺内シャントの減少におけるその使用について評価されています。 静脈内投与の PGE1 またはアルプロスタジルは、肺だけでなく全身の血管緊張も低下させる可能性がありますが、エアロゾル化された PGE1 は、全身の血圧に影響を与えることなく、選択的な肺血管拡張をもたらします。 さらに、エアロゾル化されたPGE1は、非換気から換気されたエアロゾルアクセス可能な肺領域への肺血流の再分配により、ARDSで発生するような換気/灌流比の障害の臨床設定でガス交換と肺シャントを改善することができます。

このテーマに関する関連文献の批判的レビュー:

以前の症例報告と無作為化されていない研究は、エアロゾル化されたアルプロスタジルの吸入が難治性肺高血圧症とARDSの新しい救命戦略を提供する可能性があることを示しています. さらに、吸入イロプロストの利点には、有害反応や有毒な副作用がないこと、および便利で費用対効果の高い投与が含まれます。 高い死亡率に関連する ARDS の不可逆的な性質は、重症患者のリソース割り当てにも影響を与えるため、この研究を集中治療室 (ICU) で実施することをお勧めします。 (ICU Quality Indicators Jan-Apr 20048)。

以前の研究では、エアロゾル化されたアルプロスタジルは、患者の機能クラス、運動能力、シャントの改善に効果的でした。 肺高血圧症および ARDS 患者におけるこの費用対効果の高い治療法の有効性を証明するには、大規模なランダム化試験が必要です。 一酸化窒素吸入などの他の利用可能な治療法は、1 リットルあたり 350 ルピーほど高く、患者 1 人あたり合計 34 ～ 45 リットルが必要です。 また、血小板減少症などの追加の副作用も伴います。

主任研究者または共同研究者がこの分野で行った関連作業の再開:

主任研究者と共同研究者は、最近選択された出版物のリストから明らかなように、この研究を実施するための適切な資格、経験、および専門知識を持っています。

コントロール:

無作為に盲検化された研究に含まれる選択された患者から。 患者には、薬局によって決定される薬またはプラセボが与えられます。

ワークアップ:

登録後、包含/除外基準を決定するために次のテストが実行されます。

• 経胸壁エコー - 駆出率 < 30% を除外する
• 肺塞栓症
• エコーで判断する肺高血圧症（TRジェット）
• 動脈血ガス
• ARDS基準を決定するためにレビューされたCXR

薬物管理:

噴霧する薬剤 (アルプロスタジル/プラセボ - 通常の生理食塩水); 4 時間以内に標準ネブライザーで 5 マイクログラムを 1 回。

クリティカルケアの標準化:

治療モダリティの標準化は、換気サポート、強心サポート、および輸液管理に関する方法論に組み込まれています。ただし、AKUH の集中治療室は「オープン ユニット」であり、患者は主にプライマリ チームとクリティカル ケア コンサルタント (PI はその 1 つ) によって治療されるため、厳格なガイドラインを強制することはできません。 ただし、Society of Critical Care Medicine と Acute Respiratory Distress Syndrome Network の推奨事項を念頭に置いて、一般的な範囲のパラメーターを示しています。

登録されると、患者は ICU コンサルタントと主治医 (常に PI を含むとは限りません) によって管理されます。 患者を治療するために、以下の広範な基準に従う。

1. ARDS/肺高血圧症における換気サポート:

   • どの換気モードでも使用可能
   • ピーク気道内圧 (Pa) は 35 mm Hg 未満に維持されます。
   • のぞき見の範囲は 8 ～ 14 mm Hg とする
   • 一回換気量 6 cc/kg

2. 強心サポート:

   ドーパミン (5-20 mics/kg/min) は正の強心薬 (ドーパミン作動性、アルファおよびベータ アゴニスト活性) として、ノルエピネフリン (0.1-0.5 mics/kg/min) は昇圧剤 (アルファ アゴニスト) として使用され、血圧を上昇させます。 目標は、平均動脈圧 (DBP に脈圧の 1/3 を加えた値) > 60 mm Hg を維持することです。

3. 体液管理:

くさび圧を 20 mm Hg 未満に保つことが、体液管理の目標になります。

サンプルサイズ：

すべての年齢層の 150,000 人を超えるカラチ人口 (1998 年パキスタン人口統計調査) を想定し、95% 信頼区間で肺高血圧症と ARDS の発生率を 20% (+/- 105 範囲の誤差) と仮定して、サンプル サイズを抽出しました。 91ケース（91コントロール）になります。 Epi-info バージョン 1.1 を使用してサンプル サイズを計算しました。 実際のサンプル サイズは 182 です。

結果の測定:

• 条件が満たされた場合、治験は薬物の使用を支持して早期に終了します。 肯定的な結果は、PA 圧力 (平均 PA 圧力が 4 時間で 10 減少し、PaO2/FiO2 比) が 4 時間で 50 増加 (または PaO2 が 10 増加) として取得されます。
• 結果はデー​​タシートに記録されます - (付録 I を参照)。

行われたテスト: 動脈血ガス。 投薬前後の経胸エコー。

倫理: アガ カーン大学倫理審査委員会 (ERC) の書面による承認は、研究の開始前に取得されています。

盲検化: 登録後の各患者には、主任研究者および研究助手によって審査された選択基準を満たした後、連続してシリアル番号が割り当てられます。 必要な精密検査と同意の後、AKUH 薬局から薬を入手する必要があります。 薬局は無作為化を実施し、アルプロスタジルまたは生理食塩水 (プラセボ) のいずれかをマークのないバイアルで提供します。 投与量と頻度は、すべての患者に対して同様に実施されます。 データは研究助手と看護師によって収集されます。 試験の終了時 (すべての症例と対照が登録された後) に、患者のシリアル番号が薬局の配送チャートと照合され、患者が薬またはプラセボを受け取ったかどうかが確認されます。

期間中に使用される作業の年間計画:

すべての ICU 患者。

包含の除外 (Pulm. HTN、ARDS) (挿管なし、白鳥なし)

エコー LVF、RVF、肺塞栓

Swan ganz カテーテル (ウェッジ < 20)

同意（シリアル番号と薬局に知らせる）