救急科の処置的鎮静および鎮痛のためのケトフォールとプロポフォールの比較

痛みを伴う処置のための鎮静および鎮痛処置 (PSA) は、救急医療における標準的なケアです。

理想的な PSA 剤は、安全で、投与が容易で、鎮痛と記憶喪失を迅速に開始し、迅速に回復し、副作用を最小限に抑える必要があります。 手続き的鎮静​​のためにさまざまな薬物療法が研究されてきましたが、現在使用されている単一の薬物療法でこれらの基準をすべて満たすものはありません。 プロポフォールとケタミンは、よく知られており、鎮静処置によく使用される 2 つの薬です。 両方の薬は非常に効果的であることが示されていますが、緊急時の実践にはそれぞれ重要な制限があります. プロポフォールは、用量依存的に呼吸抑制、無呼吸、および低血圧を引き起こすことが知られています。 ケタミンはプロポフォールよりも長い回復時間を示し、ケタミン鎮静を受けている患者は嘔吐や不快な覚醒反応を起こしやすい. プロポフォールの鎮静効果はケタミンの吐き気と精神模倣効果を論理的にバランスさせる必要があるため、ケタミンとプロポフォールを組み合わせて使用​​することは理論的に説得力がありますが、低用量のケタミンで深い鎮静を達成する能力は論理的にケタミンと比較して短い生理学的回復時間を可能にするはずです. 1人。 同様に、ケタミンは、プロポフォールにはない鎮痛効果を提供し、気道イベントを考慮する場合、フェンタニルなどのオピオイド鎮痛剤を使用するよりも安全であることが示されています. この研究は、ケタミンとプロポフォールの異なる効果が単独で使用される薬よりも少ない有害事象につながる可能性があるため、呼吸抑制に関連するリスクを軽減しながら、効果的な鎮静と鎮痛を提供する可能性のあるケタミンとプロポフォールの組み合わせを評価しようとしています。

プロポフォールは、非オピオイド、非バルビツレート、鎮静催眠剤であり、その望ましい特性には、その迅速な開始、短い作用持続時間、および鎮静の生成における信頼性が含まれます。 制吐作用もありますが、鎮痛作用はありません。 有害作用には、用量に関連した心血管および呼吸抑制および徐脈が含まれます。 この用量依存性の呼吸抑制、無呼吸、および低血圧は、プロポフォールの広範な臨床的有用性に対する障壁となる可能性があります。 さらに、鎮痛効果がないため、鎮静処置中に鎮痛を提供するために他の薬剤の使用が必要になる場合があります。 プロポフォール鎮静と組み合わせたオピオイド鎮痛の使用は、有害な気道イベントのリスクを高めることがよく知られています。

ケタミンは、解離性鎮静剤として分類される薬剤であり、気道反射と呼吸ドライブを維持しながら効果的で安全な鎮静処置を提供することが知られています。 救急部門での重度の急性疼痛に対するケタミンの使用は、外傷患者のオピオイドの必要量を減らし、プロポフォール注射の痛みを軽減することが示されています. プロポフォールによる深い鎮静中、救急部門の鎮静処置中の鎮痛に亜解離性ケタミンを使用すると、フェンタニルよりも有害な気道イベントが少なくなります。 手続き上の鎮静にケタミンを単独で使用することの主な制限は、特に成人において、回復時間が長くなり、不快感を伴う覚醒反応が発生することです。

ケタミンとプロポフォールの組み合わせは、婦人科および眼科の処置、脊椎麻酔の鎮静、成人および小児の心臓血管処置など、さまざまな目的で成功裏に安全に使用されています。 同じ注射器で混合されたケタミンとプロポフォールは、手術室とオフィス環境の両方で安全で効果的であることが示されています. ケタミンとプロポフォールを組み合わせると、麻酔の相乗効果と治療指数の拡大がもたらされ、呼吸抑制につながる可能性が低い用量で麻酔と鎮静を導入できるようになります。 したがって、ケタミンとプロポフォールの組み合わせは、各薬剤単独で通常必要とされるよりも低い薬物用量を使用してPSAの提供を可能にする救急部門の鎮静鎮静レジメンとして関心を集めており、副作用が少なくなり、回復時間が短縮される可能性があります。 プロポフォールは強力な鎮静剤であり、抗吐き気特性を備えており、ケタミンの問題のある有害な精神模倣作用および吐き気効果を軽減すると考えられています. ケタミンとプロポフォールは、ポリプロピレンシリンジで混合すると物理的および化学的に安定していることが知られており、混合物は全身麻酔中の健康な患者の呼吸および血行動態パラメーターを安定させます。 ED でのケタミンとプロポフォールの併用は制限されています。 20人の子供を対象としたパイロット研究では、ケタミンとプロポフォールを別々の注射器からED患者に投与すると、副作用がほとんどなく信頼できる深い鎮静が得られることが示されました. 子供と大人の ED の前向き症例シリーズは、ケタミンとプロポフォールを 1:1 の比率で 1 つの注射器で混合したもの (いわゆる「ケトフォール」) が、忍容性が高く安全に見える有効な ED PSA 剤であるように見えることを示しています。 今日まで、単一注射器のケトフォールを他の既知の ED PSA 剤と比較した無作為化試験は行われていないため、ケタミンとプロポフォールの組み合わせ (ケトフォール) の理論上の利点はまだ明確にわかっていません。

方法論 実験計画: この研究は、前向き、二重盲検、無作為化臨床試験になります。 明示的な基準を使用して、救急部門の鎮静処置におけるプロポフォールの使用に関する文献の系統的レビューが実施されました。 試験は、次の基準に基づいて選択されました。1) 鎮静剤としてプロポフォールのみが使用された、2) 鎮静処置の開始前に処置前の鎮痛薬の使用の間に少なくとも 30 分間の「ウォッシュアウト」期間がある、3) プロポフォールが断続的に使用されたボーラス法、4) 14 歳以上の患者、5) 10 年以内に発表された研究、6) 救急科で実施された研究。

合計 1679 人の患者を対象とした 9 つの研究が特定されました。 これらは、気道イベントに関するケベック基準の定義に基づいて、報告された気道イベントに関してレビューされました。 これらの研究の気道有害事象は 21% (95% CI 19.05% ～ 22.95%) でした。

次に、ケタミン-プロポフォール鎮静の研究に関する複合ケベック基準有害事象率を、入手可能な文献から決定した。 合計166人の患者が登録された3つの研究が特定されました。 LGH で実施された前向き症例シリーズ (n=328) からの気道イベント データも含まれていました。 プールされた結果は、8% (95% CI 5.87% ～ 10.73%) の総合気道有害事象率をもたらしました。

これらのデータ (プロポフォール群で 21% のイベント率、ケタミン-プロポフォール群で 8% の予想イベント率) に基づくと、各グループ (合計 258 名の被験者) に 129 名の被験者が必要であり、80% の検出力でこのマグニチュード以上 (アルファ 0.05、両側計算)。 潜在的なドロップアウトを相殺するために、登録総数にさらに 10% の登録が追加され、合計サンプル数は 284 人 (各アームで 142 人) になります。 書面によるインフォームド コンセントは、すべての患者または 18 歳未満の親/保護者から得られます。

登録予測: ライオンズ ゲート病院の救急部門は現在、1 か月あたり平均 55 件の鎮静処置を行っています。 登録率が 50% であると仮定すると (他の ED 無作為化試験での現地での登録経験に基づく)、12 か月以内に完全な試験登録が行われることが予想されます。

すべての患者は、治療する医師の裁量で処置前の鎮痛を受けます。 研究に参加するために、鎮痛剤の使用と鎮静処置の開始の間に最低30分の「ウォッシュアウト」期間があります。 プロポフォール単独またはケタミン プロポフォールのいずれかへのランダム化された割り当てを含む密封された封筒は、Web ベースの乱数ジェネレーターを使用して準備されます。 ブロックの無作為化（ランダムブロックサイズ）が行われ、登録全体を通じて研究の2つのアーム間でおおよその割り当てが確保されるため、登録が完了する前に予期しないイベントが発生して試験が終了した場合の統計的検出力が最大化されます。 クロスオーバーまたは汚染 (どちらも非常にありそうにない) を含むデータは、Intent to Treatment の原則に基づいて分析されます。

同一の事前に準備された注射器には、プロポフォール単独またはケタミンとプロポフォールの混合物のいずれかが含まれており、訓練を受けた現役の登録看護師によって準備されます。 薬は救急部門の臨床薬剤師によって監督されます。 失明を助けるために、患者は反射サングラスを着用して、研究者から眼球運動（眼振 - ケタミンの既知の効果）を覆い隠します。

すべての鎮静は、緊急部門の手続き上の鎮静および鎮痛に関するバンクーバー沿岸保健局のガイドラインの下で指示されているように、継続的な心肺モニタリング下で行われます。 すべての処置鎮静イベントには、認定救急医、登録看護師、および呼吸療法士の出席が必要です。 心拍数、呼吸数、酸素飽和度、呼気終末二酸化炭素などのバイタル サインを継続的に監視し、2 分ごとに記録します。 血圧は4分ごとに記録されます。

別の標準化されたデータシートを使用して、治験薬の投与時間、手順の開始時間、手順の完了時間、および生理的回復の時間を収集します。 回復は、8の最小累積スコアとして定義される、完全回復まで2分ごとに修正されたAldreteスケールを使用して、手順の完了後に評価されます。 主治医は、処置中に発生した合併症、および介入が必要かどうかを文書化するよう求められます。 患者の世話をしている看護師も、回復期に発生した有害事象を記録するよう求められます。 研究の盲検化の成功を評価するために、各鎮静の終わりに、主治医と看護師は、問題の患者がプロポフォールのみまたはケタミン-プロポフォールを受けたかどうかを個別に推測するよう求められます。 一次および二次転帰は、鎮静手順と回復の過程で評価されますが、ほとんどの場合、1 時間以内です。 生活の質と痛みのスコアは、鎮静手順の72時間後に電話インタビューで評価されます。

分析: 研究開始前の統計的相談は、VCHRI Center for Clinical Epidemiology and Evaluation (C2E2) を通じて得られました。

一次結果の分析:

呼吸器系AEに罹患している患者数の割合は、治療群ごとに報告されます。 治療グループ間の差の 95% CI が決定されます。 2 つの比率が等しいかどうかは、Fisher の正確確率検定を使用して検定されます。

副次的結果の分析:

鎮静の質。 処置中のRSSが5未満の患者、または処置中の任意の時点で追加の鎮静が必要な患者の数と割合は、各治療群について報告されます。 2 つの比率が等しいかどうかは、Fisher の正確確率検定を使用して検定されます。 他のすべての副次的結果については、記述的分析のみが計画されています。

安全性結果の分析:

治療グループごとの合併症および有害事象（呼吸器系を除く）の頻度と割合は、95％CIで報告されます。

中間分析:

有効性または安全性に関する中間解析は予定されていません。

マン・ホイットニー検定を使用して、グループ間の満足度レベル (序数スケールで測定) の違いを比較します。

p 値 <0.05 は、統計的に有意と見なされます。